Меню

Локальный статус при варикозе

Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей

Фамилия И.О. — больная Е., 57 лет

Род занятий — продавщица в продовольственном магазине

Дата поступления — июль

Жалобы: на боли боли в голенях, больше справа, чувство тяжести и распирания в голенях, усливающихся к вечеру, повышенная утомляемость ног, отек голеней и стоп, больше справа, так же увеличивающихся к вечеру (становится тесной обувь)

История заболевания (anamnesis mordi): считает себя больной на протяжении последних 10 лет, когда заметила повышенную усталость ног, отеки голеней к концу дня, усиливающиеся в жаркую погоду, появление сосудистых звездочек. Около 5 лет тому назад появились варикозные узлы, больше справа, количество которых постепенно увеличивалось и справа рапространилось на всю конечность, от паховой складки до лодыжек. Постепенно правая голень увеличивалась в объеме по сравнению с левой. Кожа в нижней трети голени стала пигментированной, синюшной. Здесь же начали появляться поверхностные эррозии, не склонные к заживлению. Состояние существенно ухудшается в жаркую погоду.

История жизни (anamnesis vitae): ранее не болела. Перенесла 6 беременностей, 4-веро нормальных срочных родов. Подобное состояние, хотя и меньше выраженное, отмечает у своей матери.

Объективный статус (status praesens objektivus): общее состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, правильного телосложения. Пульс 84 удара в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. А/Д 150/75 мм.рт.ст. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких — везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.

Локальный статус (status localis): правая нижняя конечность значительно увеличена в объеме по сравнению с левой. По передней поверхности, по ходу большой подкожной вены бедра и вен голени множество варикозно расширенных венозных узлов, мягких, безболезненных. При поднятии ноги вверх варикозные узлы запустевают полностью и, в случае наложения резинового жгута не появляются при вставании. При снятии жгута заполнение варикозных узлов быстрое, в направлении снизу вверх (проба жгута). При хождении с наложенным жгутом заполнения варикозных узлов почти нет, болезненности при ходьбе не возникает (маршевая проба свидетельствующая о проходимости глубоких вен). Кожа голени истончена, блестит. Гиперпигментация кожи циркулярная в нижней трети голени с мелкими, слека могнущими изьязвлениями

Данные дополнительный методов обследования:

Лабораторные исследования общеклинические анализы без особенностей

УЗИ сосудов с допплеровским эффектом: Заключение: подкожные вены нижних конечностей извитые, варикозно расширенные, больше справа. Проходимость их сохранена. Проходимость глубоких вен схранена. Допплеровское исследование: определяется недостаточность перфорантных вен в области голени

Клинический диагноз:Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации справа.

Обоснование диагноза:Наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей, больше справа, подтвержденных УЗИ сосудов конечности, говорит о варикозной болезни. Трофических нарушения в области кожи голени (гиперпигментация кожи, ее истончение, с мелкими эррозиями в центре), увеличение голени в объеме, отечность, усиливающаяся к вечеру и в жаркую погоду свидетельствует о декомпенсации варикозной болезни.

Гопитализирована в плановом порядке для проведения хирургического лечения — операция флебэктомия комбинированным способом.

Общие подходы к лечению варикозной болезни: На главную причину варикозной болезни – прямохождение – влиять мы не можем. Но всегда об этом следует помнить. Для всего процесса лечения очень полезны горизонтальное положение больного с приподнятыми голенями. Возвышенное положение для голеней рекомендуется всегда во время отдыха таких больных. Уже одна эта рекомендация стоит всех медикаментов, применяемых в процессе лечения. Дело в том, что именно в таком положении немедленно восстанавливается обычный кровоток в голени, что активно способствует заживлению трофической язвы. Паллиативные меры: для уменьшения венозного давления используется элластическое бинтование конечности и компрессионный трикотаж разных степеней сдавливания. Подбирать его следует индивидуально. Одевается он утром в постели, когда пациент не вставал и не опускал ноги на пол. Конечность приподнимается вверх, поглаживается от стопы к паху для запустения вен и одевается элластический бинт (по типу спиральной восходящей до паха повязки) или компрессионный трикотаж. Только после этого можно вставать, ходить, на ночь снимать, оставляя ногу в возвышенном положении. Для больных варикозной болезнью вредно стояние на ногах, сидение. А вот в отношении ходьбы этого не скажешь, т.к. при ходьбе включается мышечный насос, который улучшает кровоток в венах нижней конечности. Таким образом, пациенту рекомендуется вместо вредного неподвижного стояния, мелкие потупывания стопами. Противопоказаны физические нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Подъем и перенос тяжестей существенно ухудшает состояние пациента. Часто, пусковым моментом к началу болезни или существенному ухудшению состояния является беременность. Это вполне объяснимо в связи с двумя обстоятельствами: у беременных ткани становятся мягкими и податливыми, что создает предпосылки для расширения вен. Кроме того, беременная матка ухудшает условия кровообращения в нижних конечностях за счет сдавливания вен таза. Поэтому беременность оказывает всегда отрицательное влияние на процесс болезни, ее течение утяжеляется и осложняется. Об этом беременная должна знать, что бы применять профилактические меры, вытекающие из этой статьи.

Посттромбофлебитический синдром является следствием тромбоза глубоких вен конечности. При этом кровь от конечности не может двигаться по глубоким венам и через систему перфорантных вен переполняет поверхностные вены, которые находятся в самых плохих условиях функционирования (отсутствие помощи мышечного насоса). В результате, создается и без того избыточное давление в этих венах и они варикозно изменяются. Конечность при этом, особенно голень, увеличивается в размерах. Кожа становится атрофичной (легко берется в тонкую складку) напряженной, блестящей, в средней трети голени (место наиболее выраженных трофических нарушений) она гиперпигментирована. Здесь же чаще всего локализуются и трофические язвы.

Читайте также:  Варикоз вен ног тромб

О консервативном (медикаментозном) лечении варикозной болезни я не буду даже говорить в силу его паллиативности и ничтожной эффективности. Больные интенсивно ищут чудодейственные пилюли, различные мази, гели, кремы, их охотно выписывают им врачи на приеме, что бы удовлетворить запросы пациента, но на результаты лечения такое положение не влияет никак. Избавиться от варикозной болезни с помощью медикаментов невозможно. Даже облегчения добиться проблематично. Мне жаль финансовых затрат больного на недешевые лекарства, которые заведомо будут бесполезны. Залечить трофическую язву консервативными мероприятиями еще возможно, но только на время, с соблюдением всех профилактических мероприятий и правил ведения гнойной раны.

Основной метод лечения варикозной болезни – хирургический. Он состоит в полном удалении поверхностных вен нижней конечности, от паха до стопы, с перевязкой несостоятельных перфорантных вен. Т.е. удаляется самое слабое венозное звено, приводящее ко всем неприятностям. Глубокая венозная система при этом полностью справляется с компенсацией кровообращения. Только этот, по существу, единственный путь лечения и ведет к выздоровлению.

Дата добавления: 2017-06-13 ; просмотров: 7203 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Источник

Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления

Анамнез жизни и заболевания. Объективный осмотр физиологических систем пациента с варикозной болезнью. План обследования. Лабораторно-инструментальные данные. Клинический диагноз и его обоснование. Предоперационный и выписной эпикриз. План операции.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 13.11.2014
Размер файла 24,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней №1

Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления

Выполнил: студент 5 курса

ЛПФ факультета, группы 8

Рашед Аль Ажами

Заведующий кафедрой: Кательницкий И.И.

Пациент: Ф.И.О. Incognito

Ростовская обл, Сальский р-н

Место работы: Инв.2 гр

Дата поступления: 15.09.2014.

Диагноз направившего учреждения: варикозная болезнь нижних конечностей.

Диагноз при поступлении: варикозная болезнь нижних конечностей.

Осложнения: ХВН 3 ст.

Основной: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления.

Сопутствующий: ХВН 2ст, 3фк.

Исход заболевания: Улучшение.

Жалобы. Больная жалуется на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях. На тяжесть, отеки обеих сторон, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела

Считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало, больная периодически принимала флеботропные препараты, применяла тугоэластическое бинтование нижних конечностей. больная обратилась в консультативную поликлинику РостГМУ, консультирована сосудистым хирургом, рекомендована госпитализация в отделение сосудистой хирургии РостГМУ для оперативного лечения.

Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально, детские болезни отрицает.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.

Операции было: удаление матки.

Наследственность варикозное расширение вен нижних конечностей у матери.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: нет.

Состояние больной средней тяжести, больная гаперстеничского телосложения, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, тругор кожи сохранен, слизистая ротоглотки розовая лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающим тканям.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное, насморка нет, ощущения сухости и царапанья в горле не наблюдается, голос звучный. Кашель отсутствует. Болей в области груди не наблюдает, одышка и удушье отсутствует. ЧДД =18 в мин, границы легких нерасширены при перкуссии ясный легочной звук.

Система кровообращения. Одышка и сердцебиение не наблюдаются, головокружения и потерь сознания не было. Перебоев в работе сердца нет. Боли и неприятные ощущения отсутствуют. Границы сердца не расширены, тоны сердца громкие, ритмичны, патологических шумов не выслушивается. АД=АДs-110/70 мм. рт. ст., ps — 70 в мин.

Органы пищеварения. Аппетит нормальный, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Отмечает влечение к более острой пище, насыщаемость нормальная. Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет в день около 2-3 литров воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное, свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Урчание в животе возникает при приеме пищи богатой клетчаткой. Стул бывает ежедневно или несколько раз в день. Кал оформленный или кашеобразный темно-коричневого цвета. Примесей крови, слизи и непереваренных частиц пищи в кале нет.

Печень: Болей в области печени нет. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек отсутствует. Повышения температуры, вздутия живота, болей в области сердца, т.е. явлений, связанных с изменениями в печени нет.

Селезенка: Боли в левом подреберье отсутствуют.

Мочевыделительная система: Боли отсутствуют, отеки не отмечает. Мочеиспускание 2-3 раза в день, никтурия отсутствует. Суточный диурез в норме, мочеиспускание осуществляется свободно и нормальной струей. Мочеиспускание болью не сопровождается. Непроизвольных мочеиспусканий не бывает, ночное недержание мочи отсутствует. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная.

Читайте также:  Варикоз у мужчин дети будут

Половая система: Функциональных нарушений нет.

Кожа: Кожный зуд отсутствует, сыпей, петехиальных кровоизлияний и язв нет. Потоотделение нормальное, возникает лишь при значительной физической нагрузке, в жару.

Лимфатические узлы: Увеличения, болей и свищей в области лимфатических узлов нет.

Нервная система: Засыпание медленное, кошмаров не бывает. Головокружения не отмечает, память хорошая. Парестезии (чувство ползания мурашек), ощущения онемения отсутствуют.

Органы чувств: Зрение и слух в норме, осязание, обоняние и вкус не ослаблены. анамнез варикозная диагноз эпикриз

Status localis. Нижние конечности теплые на ощупь, симметричные движения и чувствительность сохранены в полном объеме, пульсация на магистральных артериях определяется по внутренней поверхности бедра и голени с обоих сторон визуализируются варикозно расширение притоки большой подкожной вены, мягко эластической консистенции, безболезненные, спадающееся при пальпации и в горизонтальном положении, кожные покровы с участками дерматолипосклероз в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности «маршевая» проба-глубокое вены проходимы.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови

Обзорная R-графия грудной клетки.

УЗ доплерография вен ниж. конечностей.

Реовазография сосудов ниж. конечностей.

Кровь на группу, Rh.

1. Общий анализ крови от 11.09.2014.

П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.

2. Общий анализ мочи от 11.09.2014.

Диастаза — 64 ед;

Эпителиальные клетки плоские- 1-2 в п.з.

Лейкоциты -1-2 в п.з.

3. Биохимия крови

Общий белок- 75,9 г/л

Мочевина- 3,74 ммоль/л

Креатинин- 0,068 ммоль/л

Глюкоза -4,7 ммоль/л

4. RW — реакция отрицательна

5. Группа крови — II(А), Rh+/

Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. Патологий сердечной мышцы не выявлено.

7. УЗДГ н/ конечностей от 19.10.

Заключение: глубокие вены проходимы, клапанная недостаточность коммуникантных вен.

Посттромбофлебитический синдром — есть отек, индурация, язвы, варикозное расширение и боль, но отеки у больной не столь интенсивные, спадают после нахождения в горизонтальном положении, что не характерно для посттромбофлебитического синдрома, к тому же у больной в анамнезе нет указаний на перенесенный тромбоз глубоких вен, когда появление отека предшествует появлению варикозного расширения, у больной же варикозные расширения предшествовали появлению отка, что характерно для варикозной болезни. У больной нет судорог, при объективном исследовании не выявлено симптомов Пайра, Мейера, проба Пратта 1 отрицательна, триплексное сканирование не показало нарушения глубоких вен.

Варикозное расширение вен наблюдается при болезнях Пратта-Пиулакса-Видаля-Барраки и Паркса Вебера-Рубашова. У больной первые симптомы появились в зрелом возрасте, тогда как для данных заболеваний характерно их появление в детстве, есть пигментация, варикозные узлы не представлены конгломератами в области коленного, голеностопного суставов и паховой области, что не характерно для первой патологии, но может быть при варикозной болезни. Для болезни Паркса Вебера характерен усиленный рост нижних конечностей, гипертрихоз, пульсация варикозно расширенных вен, чего не наблюдается у нашей больной.

Язва может наблюдаться и при хронической ишемии нижних конечностей, но у больной конечности теплые, без побледнения, гиперпигментированные, пульс на артериях стопы сохранен, нет атрофии мышц, что не характерно для хронической ишемии нижних конечностей, но соответствует варикозной болезни. К тому же у больной язва поверхностная, а ишемические язвы глубокие. Отек нижних конечностей может наблюдаться при лимфостазе в результате травм, опухолевых метастазов в паховые лимфоузлы, опухолей забрюшинного пространства, но у больной нет клиники заболеваний, которые могли бы привести к лимфостазу. Для поздних стадий лимфостаза характерны твердые, не исчезающие в горизонтальном положении отеки, значительные их размеры и распространенность, тогда как у больной этого не наблюдается. При легкой стадии лимфостаза отеки мягкие, спадают в горизонтальном положении, но не сопровождаются язвами и варикознами узлами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях по внутренней поверхности голеней, боль в ногах, усиливающаяся при стоянии или ходьбе и утихающая в покое при горизонтальном положении тела.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 20лет, когда впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало, больная периодически принимала флеботропные препараты, применяла тугоэластическое бинтование нижних конечностей. больная обратилась в консультативную поликлинику РостГМУ, консультирована сосудистым хирургом, рекомендована госпитализация в отделение сосудистой хирургии РостГМУ для оперативного лечения.

Данные анамнеза жизни — варикозное расширение вен нижних конечностей у матери; данных объективного обследования: на обеих нижних конечностях в области большой подкожной вены бедра и притоков на голени видны варикозно расширенные вены, варикозные узлы эластической консистенции, спадающиеся при пальпации; нижняя треть левой голени и стопа отечны. В области левой медиальной надлодыжечной области расположен участок уплотненной кожи.

пробы: Троянова-Тренделенбурга двойной положительный результат, Шейниса — положительна в области обеих голеней, Дельбе-Пертеса при ходьбе подкожные вены не запустевают, Пратта 1 — отрицательна; данных инструментальных методов исследования:

Триплексное сканирование вен нижних конечностей. Глубокие вены — бедренно-подколенный сегмент — проходимы, клапаны состоятельны; берцовый сегмент — проходимы, клапаны вен состоятельны.

Большая подкожная вена: Справа эктазированна, клапаны недостаточны, слева выраженно эктазированна, отток замедлен — эффект спонтанного контрастирования, клапаны несостоятельны.

Читайте также:  Варикоз по всему телу причины

Малая подкожная вена проходима, клапаны не изменены.

Перфорантные вены: Справа несостоятельны в ниж. и сред. третях голени; слева несостоятельны в нижней трети голени.

Можно предположить диагноз:

Варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления, хроническая венозная недостачность 2 степени, 3 функциональный класс (Фк).

УВЧ — на область правой голени;

Флебэктомия из обеих нижних конечностей.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ 15.09.2014

Больная поступила с жалобами на наличие расширенных вен на обейх ногах, болезненность в области расширенных вен, отёчность, чувство тяжести в ноге. Развитие болезни происходило постепенно. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст. Планируется оперативное лечение. Показания к операции: профилактика осложнений, выраженный болевой синдром. Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.

Учитывая наличие варикозное болезни обоих нижних конечностей неэффективность медикаментозное терапии, наличие хронической венозной недостаточности показано выполнение операции в объеме — флебэктомия с обоих сторон согласие на операцию получено. Больная об объеме операции и возможности осложнении ознакомлена, планируется спинномозговая анестезия.

Предполагаемый план операции. Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места боль впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Пересекают добавочные венозные стволы, несущие кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкожной вены проводят по методу Бэбкокку. С этой целью дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкокка. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удаляют весь венозный ствол. При отсутствии трофических расстройств производят надфасциальную перевязку коммуникантных вен по Коккету. После операции ноге больного придают возвышенное положение.

Выписной эпикриз. Больная ___, возраст 49 лет, поступила в отделения сосудистой хирургии 15.09.2014 г. с диагнозом: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления. ХВН II. Из анамнеза заболевания: считает себя больным около 20 лет, когда заметила расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больная начала отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за медицинской помощью в консультативную поликлинику РостГМУ, направлена в отделения сосудистой хирургии для оперативного лечения.

Данные объективного исследования: на нижних конечностях в проекции большой подкожной вены определяются варикозные расширения, конечность обычного цвета, определяется умеренный отек (на стопе, голени), при пальпации определяется болезненность в области варикозных расширений. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Пратта-II положительны.

Данные инструментальных исследований: дуплексное сканирование вен нижней конечности (от 15.09.2014 г.) — значительный сброс в устье БПВ справа, несостоятельность перфорантных вен голени.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей без язвы или воспаления. ХВН II ст.

Больной была проведена операция: флебэктомия на нижних конечностях, 16.09.2014 г., продолжительность 2 часа. Осложнения: не выявлены.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для трудоспособности: временная утрата трудоспособности.

Исход заболевания: больной выписан с улучшением.

Рекомендации: наблюдение у хирурга по месту жительства. Соблюдение режима физических нагрузок. Эластическая компрессия оперированной нижней конечности в течение 2 месяцев. Детралекс по 2 таблетки в день 1 месяц. Возвышенное положение для нижних конечностей на 15 минут 3-4 раза в день; самомассаж нижних конечностей в восходящем направлении.

18.09.2014. Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=130/80 мм. рт. ст., PS=80 в 1`, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в 1′, дыхание везикулярное.

Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением 23.09.2014.

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, АД=120/80 мм. рт. ст., PS=67 в 1`, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=14 в 1′, дыхание везикулярное.

Оперированная нижняя конечность теплая, не отечная. После операционная рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы на момент поступления. История настоящего заболевания. Состояние основных органов и систем больной. Хирургический статус. План и результаты обследования. Клинический диагноз и его обоснование. Предоперационный эпикриз. План лечения и реабилитации.

история болезни [31,5 K], добавлен 24.03.2009

Анамнез заболевания и жизни. Состояние больного, осмотр систем жизнедеятельности организма. Данные объективного и дополнительного обследования. Предварительный и окончательный диагноз болезни, его обоснование. План лечения саркомы и прогноз для жизни.

история болезни [24,6 K], добавлен 03.04.2011

Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.

история болезни [42,5 K], добавлен 16.03.2015

Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.

история болезни [23,0 K], добавлен 01.03.2009

Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.

история болезни [32,8 K], добавлен 28.01.2013

Источник