Меню

Лимфостаз ног при варикозе

Лечение лимфостаза: советы экспертов

Что такое лимфатическая система?

Обычно о том, что в организме есть лимфатическая система, мы вспоминаем, если во время болезни на шее увеличиваются узлы. А между тем, по своей протяженности лимфатические сосуды не уступают артериям или венам и являются частью сердечно-сосудистой системы.

По своему составу лимфа близка к плазме крови, однако из клеток крови в лимфе присутствуют только лимфоциты. Лимфатическая система выполняет несколько функций, главные из которых — иммунная защита, вывод лишней жидкости из тканей (дренаж) и транспорт питательных веществ из кишечника.

Нарушение лимфооттока нижних конечностей

В норме ток лимфы в организме обеспечивается сразу несколькими механизмами: сокращением стенок самих лимфатических сосудов, сокращением окружающих мышц, разницей давления, которая возникает в результате движения диафрагмы. Также внутри лимфатических сосудов находятся клапаны, которые препятствуют обратному току жидкости. Однако бывает, что нормальный ток лимфы нарушается, что приводит к отекам.

Заведующий отделением терапии ХВН и лимфологии «Центра Флебологии», кандидат медицинских наук, хирург-флеболог Евгений Сергеевич Сильчук:

«Если говорить о первичной форме лимфедемы (патология, которая сопровождается лимфатическими отеками), то на ее формирование влияют наследственные факторы, генетические изменения, которые, передаваясь из поколения в поколение, приводят к лимфедеме. Но есть и другие факторы, например, травмоопасные виды спорта, воспалительные заболевания суставов, отдельно надо упомянуть онкологические заболевания».

Врачи отмечают, что с проблемой лимфатических отеков сталкивается около 10% населения Земли. Особенность течения заболевания состоит в том, что оно хроническое, и при отсутствии необходимого лечения состояние пациента будет постоянно ухудшаться. В итоге прогрессирование заболевания может привести к инвалидности и, что немаловажно, самоизоляции от общества: многие пациенты стесняются своего состояния и внешнего вида, сильных отеков, им сложно подобрать одежду и обувь. Именно поэтому лимфостаз нижних конечностей нуждается в обязательном лечении.

Особенности течения заболевания

  • На начальной стадии лимфостаз ног проявляется в отеках в районе голеностопного сустава или стоп. По мере прогрессирования заболевания отеки распространяются по ноге.
  • Лимфатические отеки обычно довольно плотные, кожу над ними сложно собрать в складку.
  • Посленочного отдыха лимфостаз ног не проходит, состояние доставляет пациентам сильное и постоянное беспокойство. Может отмечаться большая разница в объеме между больной и здоровой ногой.
  • Прогрессирование лимфостаза может привести к воспалительным заболеваниям и даже к сепсису.

Лимфатические отеки ног: лечение

Подчеркнем еще раз, что лечение лимфостаза нижних конечностей проводить необходимо: без терапии и ношения компрессионного трикотажа заболевание будет неуклонно прогрессировать. Одна из основных процедур, которую проходит пациент, — это ручной массаж, который проводит специально обученный персонал.

Заведующий отделением терапии ХВН и лимфологии «Центра Флебологии», кандидат медицинских наук, хирург-флеболог Евгений Сергеевич Сильчук:

«Техника исполнения ручного массажа при лимфостазе такова, что она позволяет открывать те лимфатические протоки, которые не являются активными. Это усиливает лимфодренажные функции. Легкие движения рук помогают жидкости постепенно поступать в лимфатические сосуды и уходить из пораженной конечности. Добиться аппаратом этого невозможно. Именно поэтому мануальное лечение, которое занимает порядка 40 минут — часа при поражении одной конечности является основным и позволяет добиться хорошего результата по сравнению с другими методиками».

После окончания основного курса лечения пациенту необходимо подбирается компрессионный трикотаж, который необходим для поддержки достигнутого результата. Лечебные чулки или колготки надо приобретать по назначению врача, обычные даже очень плотные трикотажные изделия бесполезны при лечении лимфедемы. Терапия будет эффективной, если пациент будет носить трикотаж постоянно, соблюдая все предписания врача, а также будет регулярно наблюдаться у специалиста.

Читайте также:  Как победить варикоз без операции

В качестве дополнительных рекомендаций врач может скорректировать питание: при лимфостазе не рекомендуется употреблять в пищу много соли, приправ, пить большое количество жидкости.

Также при лимфостазе нижних конечностей показаны занятия специальной гимнастикой. Все упражнения нужно выполнять в компрессионных чулках.

  • В положении лежа на спине постарайтесь скользить пятками по полу, напрягая и расслабляя пальцы. Для улучшения движения жидкости сгибайте и разгибайте голеностопные суставы, совершайте круговые движения ими.
  • В положении лежа на спине потянитесь, вытягивая ноги вперед. Повторите 5-10 раз.
  • Лежа на спине постепенно поднимайте ноги вверх, а затем опускайте.
  • В положении сидя отводите по очереди ноги в сторону. Повторите 5-10 раз.
  • Упражнения «ножницы» и «велосипед» благотворно влияют на состояние ног, улучшают отток жидкости из тканей.
  • В положении лежа на боку подтягивайте верхнюю ногу к груди. Сделать по 10 раз для каждой ноги.

Источник

phlebolog.pro

флеболог Дробязго С.В.

г. Москва, Большой Головин переулок, 4. Клиника КСТ

запись на прием: +7 495 607 0557

Почему отекают ноги, венозная и лимфатическая недостаточность

Флебология и лимфология — «одна семья”.

H. Partsch, B.B. Lee

Medical University of Vienna, Austria
Center for the Lymphedema and Vascular Malformations, George Washington University, Washington DC, USA
Corresponding author:
Hugo Partsch, Steinha ?usl 126, Zwackgasse, A 3033 Altlengbach, Austria.

Phlebology 2014, Vol. 29(10) 645–647

Согласно современным представлениям, венозное и лимфатическое русло рассматривается как одна система. Такая концепция послужила основанием для появления нового направления в медицине, к примеру, в США специальность «phlebology” заменена новой — «venous and lymphatic medicine”.

Венозная и лимфатическая системы тесно взаимодействуют через систему капилляров на тканевом уровне, транспортируя венозную кровь и лимфу из тканей. Сейчас очевидно, что обе системы взаимозависимые, однако этим фактом мягко пренебрегали многие десятилетия.

Лимфатическая и венозная системы дополняют друг друга только в том случае, если функционируют нормально. Когда одна из систем не справляется со своей функцией (например при венозной недостаточности или лимфостазе), порождается новая проблема — перегрузка другой системы.

Таким образом, вены и лимфатические сосуды — это одна неделимая система. Перегрузка или недостаточность одной системы ведет к перераспределению нагрузки на вторую, вспомогательную систему. Это возможно благодаря функционированию межсистемных анастомозов.

В соответствии с новой концепцией, объединяющей флебологию и лимфологию в одну специальность, группой экспертов была разработана программа подготовки специалистов (Core Content) по этой новой дисциплине , опубликованной в октябрьском номере журнала Phlebology.

Тесная взаимосвязь лимфатической и венозной систем формируется еще на этапе эмбрионального развития, и впоследствии приводит тесному анатомическому взаимодействию. В результате, этот тандем поддерживает физиологическую дренажную функцию, несмотря на совершенно разные реодинамические условия.

Уникальная взаимосвязь, о которой идет речь, играет важную роль в патофизиологии любого вида отека. Перечисленные выше теоретические положения имеют и практическое значение, касающееся как дифференциальной диагностики, так и лечения.

Проведенные недавно фундаментальные исследования показали, что отток тканевой жидкости осуществляется в основном за счет лимфатического дренажа, а не за счет реабсорбции в венозных капиллярах, как считалось ранее [2]. Это означает, что лимфатические сосуды играют основную роль при любом виде отека. «Хронический отек», который держится более трех месяцев, и с которым сталкивается любой практикующий флеболог, может быть определен как лимфедема, независимо от его первоначальной причины.

Отек развивается когда компенсаторных возможностей лимфатической системы по транспортировке жидкости недостаточно чтобы справиться с повышенной фильтрацией жидкости в ткани. Экстравазация жидкости может быть связана с пониженным онкотическим давлением, повышенной проницаемостью капиллярной мембраны и, что наиболее важно для флебологов, с увеличением венозного давления [3].

Читайте также:  Опасность операции при варикозе

Отек, связанный с пониженным осмотическим давлением плазмы (гипоальбуминемия) может быть вызван различными причинами: недостаточным питанием, болезнями кишечника (синдром мальабсорбции), печеночной недостаточностью или нефротическим синдромом.

В результате травмы или воспаления повышается проницаемость капилляров, жидкость и плазма проходит через эндотелиальный барьер в ткани. Некоторые лекарственные препараты, например, блокаторы кальциевых каналов, также могут увеличивать отек, влияя на проницаемость.

Тем не менее, наиболее частой причиной хронического отека является повышенное давление в капиллярах из-за высокого венозного давления. Это именно та ситуация когда флебологи вступают в игру. Капиллярное давление может повышаться вследствие венозной обструкции и/или венозного рефлюкса, при длительном вынужденном статическом положении, при правожелудочковой сердечной недостаточности.

Живя в эру, когда ожирение приобрело характер эпидемии, клиницисты все чаще сталкиваются с новой проблемой, характеризующейся часто чудовищным двусторонним отеком, липодерматосклерозом с папилломатозным фиброзом кожи. Нередко такое состояние описывают как «вторичная лимфедема на фоне ожирения” или «слоновость”, «еlephantiasis nostras verrucosa”.

Подобное уникальное состояние вызвано венозной обструкцией как выше так и ниже паховой складки, когда в сидячем положении под тяжестью жирового фартука сдавливаются вены [6, 7]. Такая форма лимфедемы может быть устранена методами бариатрической хирургии и восстановлением мобильности пациента [8].

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) (CEAP C3-C6) — это всегда «хроническая лимфо-венозная недостаточность”. Подобная «комбинация” хорошо известна и описана Cavezzi и Michelini [9] как «флеболимфедема” в монографии 1998 года, посвященной ультразвуковой диагностике. Lohn Bergan и соавторы [10] употребляли этот же термин для определения схожего состояния, которое часто плохо диагностируется и поддается лечению.

Флеболимфедема, таким образом, представляет собой сочетание хронической венозной недостаточности (ХВН) и лимфатической недостаточности (ХЛН) различного происхождения. Клинические проявления весьма вариабельны и зависят от степени и этиологии ЗВН и ХЛН. Тем не менее, в большинстве случаев, флеболимфедема развивается вторично на фоне ХВН после тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ХЛН, развивающейся в результате постоянного местного повреждения тканей (например, при трофической язве).

Raju и соавторами [11] описано 11 пациентов с «венозной лимфедемой” из-за стеноза подвздошой вены, у которых лимфедема была ликвидирована после стентирования этих вен. Однако, при радионуклидной сцинтиграфии у таких пациентов определяется нормальный лимфатический клиренс. В других работах было продемонстрировано органическое поражение лимфатических путей у пациентов с трофическими язвами [12], а отделяемое из язв было идентифицировано как лимфатическая жидкость [13].

Лимфатическая система вовлечена в патологический процесс не только при трофических изменениях кожи, то так же у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) [13, 14]. Субфасциальный лимфатический дренаж нарушен у большинства пациентов с ТГВ и ПТФС, в то время как префасциальный лимфодренаж усилен, за исключением пациентов у которых были повторные эпизоды воспаления подкожной клетчатки. Вовлечение лимфатической системы в этих ситуациях указывает на ее роль в удалении фибриновых наложений со стенок вен. Фибрин как раз таки и поддерживает хроническое воспаление, приводящее к ремоделированию, характерному для ПТФС [15].

Объективная оценка лимфатической системы затруднена при отсутствии первичного поражения лимфатических сосудов. Стандартная лимфосцинтиграфия после под- или внутри-кожного введения радионуклида, как правило, показывает нормальный клиренс или усиление лифодренажной функции, что влечет за собой неверный вывод об отсутствии лимфатической недостаточности. Патологические сцинтиграфические признаки нарушения лимфодренажа появляются только при глубоком повреждении всей лимфатической транспортной системы.

Тем не менее, признаки лимфатической микроангиопатии, как правило, можно обнаружить на локальном отечном участке кожи используя водорастворимый контраст (непрямая рентгенлимфография) или при помощи метода флюоресцентной микроангиграфии [13].

Читайте также:  Упражнения для стоп при варикозе

Локальная экстравазация контраста в начальных лимфатических капиллярах является типичной особенностью, в то время как крупные лимфатические коллекторы остаются интактными и могут даже контрастироваться ускоренно. Этот феномен хорошо продемонстрирован при липодерматосклерозе (CEAP C4b) и был назван «локализованной (вторичной) лимфедемой”. Такой лимфоотек хорошо устраняется компрессионной терапией [13].

Структурные изменения при отеке, выявляемые визуализационными методами исследования, такими как УЗИ, КТ, МРТ не специфичны и редко помогают разграничить различные формы хронического отека [16].

В нескольких исследованиях было продемонстрировано потенциальное влияние лимфедемы на венозный дренаж. BB Lee с соавторами указывает, что лимфатический застой постепенно нарушает и венозный возврат, что в свою очередь усугубляет лимфедему [17].

Дисфункция лимфатической сети в медии венозной стенки может приводить к воспалительной аккумуляции липидов и дальнейшему повреждению адвентиции [18].

Тесная связь между венозными и лимфатическими нарушениями нашла свое отражение и в общих подходах к лечению этих состояний. Многие сейчас воспринимают чуть ли не как «чашу Грааля» метод так называемой «декомпрессионной лимфатической терапии» (Decongestive Lymphatic Therapy — DLT). Этот комплекс применяется для лечения ХВН, включая и трофические язвы. ДЛТ включает в себя компрессионнную терапию, мануальный лимфатический дренаж (МЛД), физические упражнения и уход за кожей. Наиболее эффективным компонентом является компрессионная терапия, особенно на стадии декомпенсации. Эффективность компрессии в лечении трофических язв и уменьшении отека доказана и хорошо известна всем.

Компрессия не эластичным материалом, традиционно используемая в лимфологии, находит все более широкое признание и среди флебологов. С тех пор как были получены данные о клинических и гемодинамических преимуществах не эластической компрессии, при правильном ее использовании [18]. С другой стороны, убедительных доказательств валяния мануального лимфодренажного массажа (МЛД) на скорость заживления трофических язв получено не было, поэтому данный метод не рекомендуется в последних руководствах [19]. С учетом механизма действия этих двух терапевтических опций, логично предположить, что компрессия за счет бандажа или чулка будет препятствовать отеку все время пока конечность находится в компрессии, в то время как МЛД, проводимая специалистом, будет работать лишь непродолжительное время, пока производится массаж. МЛД используется для смягчения рубцово-измененных границ трофической язвы и высоко ценится пациентами. Однако, мануальный лимфодренажный массаж эффективен лишь в тех случаях, когда «парализованные» лимфатические сосуды изменены «обратимо» а не повреждены окончательно. Эта дорогостоящая и очень персонал-зависимая процедура никогда не заменит компрессионную терапию [19].

Другим практическим аспектом комплексного взаимодействия венозной и лимфатической систем является нарушение лимфооттока после травм [20] или хирургических операций на венах [21]. Кроме того, существует много интересных данных о взаимосвязи венозной и лимфатической систем при различных генетических мальформациях, что было отражено в текущих клинических рекомендациях.

Например, первичная флеболимфедема при синдроме Клиппель-Треноне представляет собой комбинацию хронической венозной недостаточности (ХВН) в результате венозной мальформации, а так же лимфатической недостаточности в результате мальформации лимфатических путей. Наиболее частой причиной ХВН при венозных мальформациях является рефлюкс/гипертензия краевых вен из-за дисплазии глубоких вен (агенезия или гипоплазия подвздошной, бедренной вены) или дефектов, нарушающих венозный отток, таких как извитость, стеноз, эктазия, аневризма. Хроническая лимфатическая недостаточность при первичной лимфедеме связана с трункулярными мальформациями (аплазия, гипо- или гиперплазия) [18].

В заключение, следует сказать, что многочисленные флебологи и лимфологи должны объединиться и стать одной большой семьей, чтобы вместе обмениваться опытом и лучше понимать друг друга.

Источник