Меню

Лимфостаз нижних конечностей варикоз

phlebolog.pro

флеболог Дробязго С.В.

г. Москва, Большой Головин переулок, 4. Клиника КСТ

запись на прием: +7 495 607 0557

Почему отекают ноги, венозная и лимфатическая недостаточность

Флебология и лимфология — «одна семья”.

H. Partsch, B.B. Lee

Medical University of Vienna, Austria
Center for the Lymphedema and Vascular Malformations, George Washington University, Washington DC, USA
Corresponding author:
Hugo Partsch, Steinha ?usl 126, Zwackgasse, A 3033 Altlengbach, Austria.

Phlebology 2014, Vol. 29(10) 645–647

Согласно современным представлениям, венозное и лимфатическое русло рассматривается как одна система. Такая концепция послужила основанием для появления нового направления в медицине, к примеру, в США специальность «phlebology” заменена новой — «venous and lymphatic medicine”.

Венозная и лимфатическая системы тесно взаимодействуют через систему капилляров на тканевом уровне, транспортируя венозную кровь и лимфу из тканей. Сейчас очевидно, что обе системы взаимозависимые, однако этим фактом мягко пренебрегали многие десятилетия.

Лимфатическая и венозная системы дополняют друг друга только в том случае, если функционируют нормально. Когда одна из систем не справляется со своей функцией (например при венозной недостаточности или лимфостазе), порождается новая проблема — перегрузка другой системы.

Таким образом, вены и лимфатические сосуды — это одна неделимая система. Перегрузка или недостаточность одной системы ведет к перераспределению нагрузки на вторую, вспомогательную систему. Это возможно благодаря функционированию межсистемных анастомозов.

В соответствии с новой концепцией, объединяющей флебологию и лимфологию в одну специальность, группой экспертов была разработана программа подготовки специалистов (Core Content) по этой новой дисциплине , опубликованной в октябрьском номере журнала Phlebology.

Тесная взаимосвязь лимфатической и венозной систем формируется еще на этапе эмбрионального развития, и впоследствии приводит тесному анатомическому взаимодействию. В результате, этот тандем поддерживает физиологическую дренажную функцию, несмотря на совершенно разные реодинамические условия.

Уникальная взаимосвязь, о которой идет речь, играет важную роль в патофизиологии любого вида отека. Перечисленные выше теоретические положения имеют и практическое значение, касающееся как дифференциальной диагностики, так и лечения.

Проведенные недавно фундаментальные исследования показали, что отток тканевой жидкости осуществляется в основном за счет лимфатического дренажа, а не за счет реабсорбции в венозных капиллярах, как считалось ранее [2]. Это означает, что лимфатические сосуды играют основную роль при любом виде отека. «Хронический отек», который держится более трех месяцев, и с которым сталкивается любой практикующий флеболог, может быть определен как лимфедема, независимо от его первоначальной причины.

Отек развивается когда компенсаторных возможностей лимфатической системы по транспортировке жидкости недостаточно чтобы справиться с повышенной фильтрацией жидкости в ткани. Экстравазация жидкости может быть связана с пониженным онкотическим давлением, повышенной проницаемостью капиллярной мембраны и, что наиболее важно для флебологов, с увеличением венозного давления [3].

Отек, связанный с пониженным осмотическим давлением плазмы (гипоальбуминемия) может быть вызван различными причинами: недостаточным питанием, болезнями кишечника (синдром мальабсорбции), печеночной недостаточностью или нефротическим синдромом.

В результате травмы или воспаления повышается проницаемость капилляров, жидкость и плазма проходит через эндотелиальный барьер в ткани. Некоторые лекарственные препараты, например, блокаторы кальциевых каналов, также могут увеличивать отек, влияя на проницаемость.

Тем не менее, наиболее частой причиной хронического отека является повышенное давление в капиллярах из-за высокого венозного давления. Это именно та ситуация когда флебологи вступают в игру. Капиллярное давление может повышаться вследствие венозной обструкции и/или венозного рефлюкса, при длительном вынужденном статическом положении, при правожелудочковой сердечной недостаточности.

Живя в эру, когда ожирение приобрело характер эпидемии, клиницисты все чаще сталкиваются с новой проблемой, характеризующейся часто чудовищным двусторонним отеком, липодерматосклерозом с папилломатозным фиброзом кожи. Нередко такое состояние описывают как «вторичная лимфедема на фоне ожирения” или «слоновость”, «еlephantiasis nostras verrucosa”.

Подобное уникальное состояние вызвано венозной обструкцией как выше так и ниже паховой складки, когда в сидячем положении под тяжестью жирового фартука сдавливаются вены [6, 7]. Такая форма лимфедемы может быть устранена методами бариатрической хирургии и восстановлением мобильности пациента [8].

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) (CEAP C3-C6) — это всегда «хроническая лимфо-венозная недостаточность”. Подобная «комбинация” хорошо известна и описана Cavezzi и Michelini [9] как «флеболимфедема” в монографии 1998 года, посвященной ультразвуковой диагностике. Lohn Bergan и соавторы [10] употребляли этот же термин для определения схожего состояния, которое часто плохо диагностируется и поддается лечению.

Флеболимфедема, таким образом, представляет собой сочетание хронической венозной недостаточности (ХВН) и лимфатической недостаточности (ХЛН) различного происхождения. Клинические проявления весьма вариабельны и зависят от степени и этиологии ЗВН и ХЛН. Тем не менее, в большинстве случаев, флеболимфедема развивается вторично на фоне ХВН после тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ХЛН, развивающейся в результате постоянного местного повреждения тканей (например, при трофической язве).

Raju и соавторами [11] описано 11 пациентов с «венозной лимфедемой” из-за стеноза подвздошой вены, у которых лимфедема была ликвидирована после стентирования этих вен. Однако, при радионуклидной сцинтиграфии у таких пациентов определяется нормальный лимфатический клиренс. В других работах было продемонстрировано органическое поражение лимфатических путей у пациентов с трофическими язвами [12], а отделяемое из язв было идентифицировано как лимфатическая жидкость [13].

Читайте также:  Варикоз какие упражнения нужно делать чтобы

Лимфатическая система вовлечена в патологический процесс не только при трофических изменениях кожи, то так же у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) [13, 14]. Субфасциальный лимфатический дренаж нарушен у большинства пациентов с ТГВ и ПТФС, в то время как префасциальный лимфодренаж усилен, за исключением пациентов у которых были повторные эпизоды воспаления подкожной клетчатки. Вовлечение лимфатической системы в этих ситуациях указывает на ее роль в удалении фибриновых наложений со стенок вен. Фибрин как раз таки и поддерживает хроническое воспаление, приводящее к ремоделированию, характерному для ПТФС [15].

Объективная оценка лимфатической системы затруднена при отсутствии первичного поражения лимфатических сосудов. Стандартная лимфосцинтиграфия после под- или внутри-кожного введения радионуклида, как правило, показывает нормальный клиренс или усиление лифодренажной функции, что влечет за собой неверный вывод об отсутствии лимфатической недостаточности. Патологические сцинтиграфические признаки нарушения лимфодренажа появляются только при глубоком повреждении всей лимфатической транспортной системы.

Тем не менее, признаки лимфатической микроангиопатии, как правило, можно обнаружить на локальном отечном участке кожи используя водорастворимый контраст (непрямая рентгенлимфография) или при помощи метода флюоресцентной микроангиграфии [13].

Локальная экстравазация контраста в начальных лимфатических капиллярах является типичной особенностью, в то время как крупные лимфатические коллекторы остаются интактными и могут даже контрастироваться ускоренно. Этот феномен хорошо продемонстрирован при липодерматосклерозе (CEAP C4b) и был назван «локализованной (вторичной) лимфедемой”. Такой лимфоотек хорошо устраняется компрессионной терапией [13].

Структурные изменения при отеке, выявляемые визуализационными методами исследования, такими как УЗИ, КТ, МРТ не специфичны и редко помогают разграничить различные формы хронического отека [16].

В нескольких исследованиях было продемонстрировано потенциальное влияние лимфедемы на венозный дренаж. BB Lee с соавторами указывает, что лимфатический застой постепенно нарушает и венозный возврат, что в свою очередь усугубляет лимфедему [17].

Дисфункция лимфатической сети в медии венозной стенки может приводить к воспалительной аккумуляции липидов и дальнейшему повреждению адвентиции [18].

Тесная связь между венозными и лимфатическими нарушениями нашла свое отражение и в общих подходах к лечению этих состояний. Многие сейчас воспринимают чуть ли не как «чашу Грааля» метод так называемой «декомпрессионной лимфатической терапии» (Decongestive Lymphatic Therapy — DLT). Этот комплекс применяется для лечения ХВН, включая и трофические язвы. ДЛТ включает в себя компрессионнную терапию, мануальный лимфатический дренаж (МЛД), физические упражнения и уход за кожей. Наиболее эффективным компонентом является компрессионная терапия, особенно на стадии декомпенсации. Эффективность компрессии в лечении трофических язв и уменьшении отека доказана и хорошо известна всем.

Компрессия не эластичным материалом, традиционно используемая в лимфологии, находит все более широкое признание и среди флебологов. С тех пор как были получены данные о клинических и гемодинамических преимуществах не эластической компрессии, при правильном ее использовании [18]. С другой стороны, убедительных доказательств валяния мануального лимфодренажного массажа (МЛД) на скорость заживления трофических язв получено не было, поэтому данный метод не рекомендуется в последних руководствах [19]. С учетом механизма действия этих двух терапевтических опций, логично предположить, что компрессия за счет бандажа или чулка будет препятствовать отеку все время пока конечность находится в компрессии, в то время как МЛД, проводимая специалистом, будет работать лишь непродолжительное время, пока производится массаж. МЛД используется для смягчения рубцово-измененных границ трофической язвы и высоко ценится пациентами. Однако, мануальный лимфодренажный массаж эффективен лишь в тех случаях, когда «парализованные» лимфатические сосуды изменены «обратимо» а не повреждены окончательно. Эта дорогостоящая и очень персонал-зависимая процедура никогда не заменит компрессионную терапию [19].

Другим практическим аспектом комплексного взаимодействия венозной и лимфатической систем является нарушение лимфооттока после травм [20] или хирургических операций на венах [21]. Кроме того, существует много интересных данных о взаимосвязи венозной и лимфатической систем при различных генетических мальформациях, что было отражено в текущих клинических рекомендациях.

Например, первичная флеболимфедема при синдроме Клиппель-Треноне представляет собой комбинацию хронической венозной недостаточности (ХВН) в результате венозной мальформации, а так же лимфатической недостаточности в результате мальформации лимфатических путей. Наиболее частой причиной ХВН при венозных мальформациях является рефлюкс/гипертензия краевых вен из-за дисплазии глубоких вен (агенезия или гипоплазия подвздошной, бедренной вены) или дефектов, нарушающих венозный отток, таких как извитость, стеноз, эктазия, аневризма. Хроническая лимфатическая недостаточность при первичной лимфедеме связана с трункулярными мальформациями (аплазия, гипо- или гиперплазия) [18].

В заключение, следует сказать, что многочисленные флебологи и лимфологи должны объединиться и стать одной большой семьей, чтобы вместе обмениваться опытом и лучше понимать друг друга.

Читайте также:  Как приготовить настойку каштана для лечения варикоза

Источник

Лимфостаз нижних конечностей: лечение

Лимфатический отек нижних конечностей – хроническое заболевание, при котором наблюдается нарушение циркуляции лимфы – биологической жидкости организма. Последняя образуется в тканях, скапливается в лимфатических капиллярах и оттуда распространяется по организму. Нарушение ее тока приводит к застою жидкости в конечностях.

Заболевание может поражать одну или обе ноги. Недугу подвержены и мужчины, и женщины, но, как показывает практика, представительницы прекрасного пола страдают от него намного чаще. Сама собой такая проблема не проходит. Если лимфостаз нижних конечностей никак не лечить, он перейдет в необратимую форму, при которой наблюдается утолщение ног – слоновость.

В Юсуповской больнице совместными усилиями специалистов в разных областях медицины разработана оригинальная комплексная методика лечения лимфостаза нижних конечностей. Суть метода состоит не только в том, что «сгоняется» отек с пораженной конечности, но и путем комплексного воздействия на лимфатическую систему происходит активация лимфатического оттока. Это позволяет в дальнейшем организму самому регулировать дренажную функцию лимфатической системы.

Лечение лимфостаза ног необходимо начинать незамедлительно. Данная патология может достаточно быстро прогрессировать, приводя к серьезным осложнениям, таким как нарушение двигательной активности, появление язв на коже, воспаление, сепсис. Лечение патологии успешно выполняют в Юсуповской больнице. Для терапии лимфостаза врачи составляют индивидуальный план лечения, что позволяет получать лучший результат при устранении недуга.

Разновидности патологии

В соответствии с современной классификацией, различают первичный лимфатический отек ног и вторичный, то есть приобретенный, который развивается при воспалении конечностей. Причины лимфостаза врожденного – нарушения строения лимфатической системы, вроде отсутствия некоторых лимфатических сосудов или расширение их. Проявляет себя такой тип недуга еще в раннем возрасте. Приобретенный лимфостаз ног имеет более разнообразные причины.

На начальных этапах лимфостаз ног приводит к образованию обширных отеков. По мере развития из мягких и обратимых они превращаются в трудноизлечимые и плотные образования. Если не остановить приобретенный лимфостаз нижних конечностей на второй стадии, будет развиваться слоновая болезнь. Она ухудшает качество жизни и может стать причиной развития сопутствующих недугов.

Самая опасная – третья стадия. На данном этапе наблюдаются нарушения кровоснабжения нижних конечностей. Как следствие – на коже, пораженной отеками, образуются красные участки, где через некоторое время появляются трофические язвы. Лимфостаз третьей степени часто сопровождается инфекционными осложнениями. Кроме того, повышается риск развития онкологий.

Стадии

Избыточное накопление лимфы является длительным процессом. Оно происходит очень медленно. При этом нарушается лимфоотток и даже вся система кровоснабжения.

Различают три стадии в развитии лимфостаза:

  1. Первая, или легкая – по вечерам наблюдается отечность ног, которая к утру проходит. Возможно отекание нижних конечностей после продолжительного нахождения в неподвижном состоянии либо чрезмерных физических нагрузок. Если болезнь находится на ранней стадии, то она может исчезнуть на длительное время и вновь проявить себя по прошествии нескольких лет;
  2. Вторая, или средней тяжести, – отеки не исчезают даже после отдыха, кожа уплотняется и становится натянутой, развивается болевой синдром. Если нажать пальцем на отечный участок, остается след на длительное время;
  3. Третья, или тяжелая, – сбои в лимфооттоке становятся необратимыми, наблюдаются фиброзно-кистозные изменения. На поздних стадиях патология захватывает коленные суставы и даже пупартовые связки. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов. В особо тяжелых случаях встречается слоновость и лимфосаркома. При развитии сепсиса возможен летальный исход.

При «позднем» отеке сначала наблюдается умеренное поражение одной конечности. Со временем болезнь распространяется и на вторую конечность. В большинстве случаев отечность одной ноги заметна намного лучше, чем второй.

Симптомы

Лимфостаз нижних конечностей сопровождается:

  • болевыми ощущениями;
  • постоянными отеками;
  • изменением внешнего вида кожи;
  • мгновенным появлением отеков после употребления жидкости;
  • кожным зудом;
  • общей слабостью;
  • быстрой утомляемостью.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения возможно развитие фибредемы (необратимого отека) и слоновости (разрастания фиброзной ткани), приводящей к инвалидности.

Причины патологии

Причины возникновения лимфостаза нижних конечностей связаны с повреждением лимфатических узлов и сосудов. Чаще всего данная патология развивается после выполнения хирургического вмешательства во время иссечения злокачественной опухоли. Лимфостаз может проявиться спустя несколько недель после операции или возникнуть через больший промежуток времени. Лимфостаз ног имеет следующие причины:

  • травмы нижних конечностей;
  • новообразования, сдавливающие лимфососуды;
  • сердечная недостаточность;
  • повреждение лимфатических сосудов на ногах при операциях;
  • почечные заболевания;
  • пониженное количество белков в организме;
  • неподвижность ног;
  • поражение лимфатических узлов паразитами.

Для профилактики заболевания врач может назначить выполнение гимнастики и ношение компрессионного белья или бандажа. Бандаж на бедро при лимфостазе также используется для лечения уже развившегося заболевания. Лечение лимфостаза необходимо начинать незамедлительно. В противном случае его будет достаточно сложно устранить без неприятных последствий.

Диагностика

При появлении первого симптома лимфостаза нижних конечностей (отечность) необходимо обратиться к:

  • сосудистому хирургу;
  • флебологу;
  • лимфологу.
Читайте также:  Варикоз судороги икроножных мышц

В Юсуповской больнице диагностика пациента начинается с осмотра и анализа общих клинических данных больного. С целью уточнения характера течения заболевания, состояния дренажной функции, причины отека в ряде случаев необходимо применение специальных методов исследования, таких как:

  • лимфосцинтиграфия;
  • допплерография;
  • КТ и МР-томография;
  • лимфангиография.

В Юсуповской больнице используют индивидуальный подход, при котором учитываются все особенности анамнеза и состояния организма человека. Это позволяет составлять максимально результативную терапию, нормализующую лимфоток нижних конечностей.

Медикаментозная терапия

Препараты для лечения лимфостаза нижних конечностей назначает только лечащий врач. Медикаментозное лечение является частью общей терапии и не может использоваться как единственный метод устранения лимфостаза. Для терапии патологии применяют следующие препараты:

  • флеботропные средства: устраняют отечность, повышают тонус стенок сосудов, стабилизируют кровоток;
  • диуретики (мочегонные средства): выводят лишнюю жидкость из организма;
  • антибактериальные препараты: назначаются в случае присоединения инфекции;
  • антикоагулянты: активно борются с образованием тромбов;
  • обезболивающие средства: используются при развитии сильного болевого синдрома;
  • средства наружного применения (мазь при лимфостазе нижних конечностей): применяют для лечения язв и рожистого воспаления.

Вид медикаментов, дозировка и продолжительность приема определяются строго лечащим врачом. Нельзя использовать медикаменты от лимфостаза без консультации со специалистом.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение назначается при неэффективности консервативного лечения и наличии осложнений – фиброза и деформаций конечности.

Флебологи Юсуповской больницы микрохирургическим путем создают лимфовенозный анастомоз — путь оттока для лимфы между веной и лимфатическим сосудом. Патологически измененные конечности уменьшают в размере при помощи липосакции – аспирации избытка жировой ткани. Запущенные формы болезни лечат иссечением патологических тканей. От избытка жидкости избавляются путем туннелирования конечности специальным дренажем.

Физиотерапия

Физиотерапия является одной из ключевых составляющих лечения лимфостаза. Лимфостаз нижних конечностей после эндопротезирования также хорошо поддается лечению физиотерапевтическими методами. Основными физиопроцедурами для лечения лимфостаза являются:

  • аппаратная пневматическая компрессия. Пациента помещают в специальною камеру, в которой осуществляется переменная компрессия воздухом в направлении тока лимфы;
  • лазеротерапия. Во время процедуры используют низкоинтенсивный лазер, который способствует восстановлению работы лимфатической системы;
  • гидротерапия. Хорошей эффективностью при лимфостазе обладают водные процедуры: сероводородные ванны, контрастный душ, подводный массаж;
  • магнитотерапия – лимфодренаж при помощи магнитного поля низкой частоты;
  • термотерапия. Применяется для снижения давления на сосуды. Во время процедуры выполняют криомассаж ног с применением холода.

Гимнастика

Физические упражнения также являются неотъемлемой частью лечения лимфостаза. Гимнастику можно отнести к методам физиотерапии. Упражнения назначает лечащий врач в зависимости от состояния пациента. Лимфостаз икроножной мышцы, бедра и голеностопа хорошо поддается лечению с помощью гимнастики. Ее также можно выполнять для профилактики застойных процессов в нижних конечностях.

Физические упражнения не только способствуют улучшению кровотока и лимфотока, но и позитивно влияют на весь организм:

  • улучшают работу нервной системы;
  • нормализуют дыхание и работу сердца;
  • укрепляют мышцы тела, повышают их тонус.

Для лечения лимфостаза могут применяться такие упражнения, как «велосипед», «восьмерка», поднятие и опускание ног, повороты ногами. Более подробный комплекс назначает специалист в индивидуальном порядке. Пациентам назначается также ношение компрессионного текстиля: белья, бандажа, стимулирующих циркуляцию жидкости в области конечностей.

Лимфодренажный массаж

Лимфодренажный массаж – это неинвазивный способ нормализации тока лимфы. Выполнение массажа очень эффективно при устранении лимфостаза. Массаж усиливает дренажную функцию лимфы, восстанавливая работу лимфатической системы.

Во время массажа хорошо прорабатываются лимфатические сосуды и узлы. Массажист выполняет плавные аккуратные движения от голеней к бедрам, по току лимфы. Благодаря чему стимулируется ток крови и лимфы по сосудам, распределяя жидкости равномерно.

Диета

В зависимости от причины лимфостаза ног врач составляет диетический рацион. Основными правилами питания для пациентов с лимфостазом являются:

  • исключение алкоголя и напитков с кофеином;
  • исключение продуктов, содержащих красители, искусственные наполнители и усилители вкуса;
  • снижение употребления соли;
  • исключение продуктов с избыточным содержанием животных жиров;
  • предпочтение отдается пище, богатой белками и клетчаткой;
  • соблюдение водного баланса;
  • дробное питание: небольшими порциями, но часто.

Лечение лимфостаза в Москве

В Юсуповской больнице Москвы выполняют качественное лечение первичного и вторичного лимфостаза любой степени. Новое в лечении лимфостаза нижних конечностей активно используют в работе врачи Юсуповской больницы, которые постоянно изучают инновации в этой области и разрабатывают свои уникальные методики.

Терапия в Юсуповской больнице может прекрасно заменить лечение лимфостаза нижних конечностей в санаториях России. В больнице созданы комфортные условия для пребывания в дневном и полном стационаре, где пациент может проходить все процедуры. План терапии составляют лучшие специалисты Москвы: реабилитологи, физиотерапевты, массажисты, инструкторы ЛФК, диетологи и др. Выполнение лечения находиться под постоянным контролем специалистов, поэтому при необходимости может быть скорректировано или дополнено для достижения лучшего эффекта.

Записаться на прием к специалистам клиники реабилитации, уточнить информацию о работе центра и другой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.

Источник