Меню

Клиническое обследование при аппендиците

Острый аппендицит

Анатомия и функция отростка. Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы.

Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

Эпидемиология острого аппендицита.

Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Этиология и патогенез острого аппендицита.

Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются.

Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота.

Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита:
1. Катаральный (поверхностный).
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Прободной.

Выделяют следующие осложнения острого аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат (отграниченный, прогрессирующий),
б) аппендикулярный абсцесс,
в) ограни-ченный, разлитой гнойный перитонит,
г) пилефлебит,
д) сепсис и др.

Тактика врача при остром аппендиците

Тактика врача поликлиники при остром аппендиците. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат немедленной госпитализации в ургентное хирургическое отделение. Этим больным нельзя вводить наркотики, ставить клизмы и прикладывать к животу грелку.

Тактика дежурного хирурга при остром аппендиците. Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при нали-чии отдельных его признаков.

План обследования при остром аппендиците

1. Анамнез.
Характерны постоянные, постоянно нарастающие боли в правой подвздошной области, нередко им предшествуют боли в эпигастрии или по всему животу (симптом Кохера). Часто тошнота, рвота, задержка стула.

2. Объективные данные.
Температура субфебрильная (37-38 С). Пульс учащен, язык обложен, при нарастании перитонита становится сухим. При пальпации — болезнен-ность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щетки-на -Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

При развитии перитонита симптомы раздражения брюшины определяются ив других отделах живота. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичном расположении червеобразного отростка (тазовом, ретроперитониальном, подпочечном и т.д.). Так, при расположении воспаленного аппендикса в подпеченочной области болезненность определяется в пра-вом подреберье. При ретроцекальном аппендиците боли могут иррадиировать в поясницу, а признаки раздражения брюшины отсутствовать.

У беременных вследствие смещения слепой кишки болезненность обычно локализуется выше правой подвздошной области. В распознавании острого аппендицита и его осложнений должно быть обязательным вагинальное и ректальное исследование.

Итак, выделим основные симтомы и признаки аппендицита:
1. Симптомы острого аппендицита.
Классическое прогрессирование симптомов включает: анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер.

Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

2. Острый аппендицит: Признаки
Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва.

Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС.
Положение комфорта -представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль.

Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на ‘/3 расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка.

Читайте также:  Финики после удаления аппендицита

Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т10, Т11, Т12. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины.

Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы.

Признак запирающей мышцы (обтуратора) — болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль.

При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласовом пространстве.

Видео ролики по хирургическим симптомам острого аппендицита

  • Просмотреть видео ролик «Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Образцова при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Раздольского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Ровзинга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом рубашки при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Сидковского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.

3. Лабораторные данные.
Анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

4. Рентгенологическое исследование при остром аппендиците проводится при: подозрении на плевропневмонию, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, мочекаменную болезнь.

5. В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены лапароскопией.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Abdomen/1.html

Клиническое обследование при аппендиците

а) Определение:
• Острое воспаление червеобразного отростка, которое может провоцироваться обструкцией его просвета

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о УЗИ:
— Толстостенный несжимаемый червеобразный отросток (наружный диаметр >7 мм):
Просвет может быть расширен (а может и не расширяться)
— Наблюдается эхогенная жировая клетчатка — проявление периаппендикулярного отека
— При энергетической допплерографии отмечается усиленная васкуляризация
о КТ:
— Растяжение и/или утолщение стенки; толщина одной стенки >3 мм:
Утолщение стенки-более достоверный признак, нежели максимальный наружный диаметр
— Высокая контрастность стенки
— Периаппендикулярное воспаление проявляется в виде исчерченности жировой клетчатки
о Другие изменения включают в себя аппендиколит, периаппендикулярное скопление жидкости
о Только лишь увеличение диаметра отростка не является надежным диагностическим признаком: его следует трактовать только с учетом анамнеза заболевания и других выявленных изменений
• Локализация:
о Основание лежит между илеоцекальным клапаном и верхушкой слепой кишки:
— Положение вершины отростка вариабельно и зависит от хода и длины отростка
• Размеры:
о Длина варьирует от 2 до 20 см
о При воспалении-утолщение стенки
• Морфология:
о Слепой червеобразный отросток слепой кишки

2. УЗИ при аппендиците:
• Серошкальное исследование:
о Утолщенный несжимаемый червеобразный отросток:
— Наружный диаметр > 7 мм, толщина одной стенки > 3 мм
— Может быть расширенным (а может и не расширяться)
— Эхогенная периаппендикулярная жировая клетчатка
— На ранних стадиях заболевания определяются слои стенки отростка
о Над воспаленным отростком определяется ультразвуковой симптом Мак-Бурнея
о Гангренозный аппендицит: утрата слоистого строения стенки отростка
о «Верхушечный аппендицит»: изменения затрагивают только верхушку отростка
о Может развиваться аппендиколит: эхогенный очаг, отбрасывающий акустическую тень
— Наблюдается при обструктивном аппендиците
— При этом состоянии высок риск перфорации
о Перфоративный аппендицит:
— Идентификация червеобразного отростка может быть затруднена
— Выраженные периаппендикулярные воспалительные изменения
— Скопление жидкости/абсцесс (густая эхогенная жидкость ± газ)
— В скоплении жидкости может определяться свободный аппендиколит
о Другие изменения: расширенные паретичные петли тонкой кишки в правом нижнем квадранте живота, утолщение прилегающей кишки
о Ложно-отрицательные результаты УЗИ: атипичная локализация червеобразного отростка, перфорация червеобразного отростка, начальные воспалительные изменения, ограниченные верхушкой червеобразного отростка о Ложно-положительные результаты УЗИ: растяжение невоспаленного червеобразного отростка газами, жидкостью, каловыми массами; утолщение червеобразного отростка вследствие лимфоидной гиперплазии
• Допплерография:
о При энергетической допплерографии-усиление кровотока в стенке червеобразного отростка и в воспаленной периаппендикулярной жировой клетчатке
• Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать червеобразный отросток при его тазовой локализации

(Левый) На аксиальном УЗ срезе воспаленного червеобразного отростка определяются сохранные слои его стенки, формирующие мишеневидную фигуру. Обратите внимание на окружающую отросток воспаленную эхогенную жировую клетчатку и утолщенный воспаленный слой париетальной брюшины, прилегающий к воспаленному червеобразный отростоку.
(Правый) При энергетической допплерографии на аксиальном УЗ срезе воспаленного червеобразного отростка определяется усиление кровотока в его стенки. Обратите внимание на окружающую отросток воспаленную эхогенную жировую клетчатку и утолщенную париетальную брюшину.
(Левый) УЗ срез, сделанный при исследовании пациента с обструктивным аппендицитом. Обратите внимание на расширение червеобразного отростка и аппендиколит вблизи его основания, отображаемый как изогнутая эхогенная структура и отбрасывающий акустическую тень просвет червеобразного отростка расширен за счет гнойного экссудата и детрита.
(Правый) При трансвагинальном УЗИ в тазу определяется расширенный воспаленный червеобразный отросток, содержащий в просвете аппендиколит, что является проявлением острого тазового аппендицита. Обратите внимание на слоистую структуру стенки отростка.
(Левый) При КТ с контрастным усилением на реконструкции сагиттальной плоскости определяются утолщенный червеобразный отросток и исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки, являющиеся проявлениями острого ретроцекального аппендицита; значение ультразвукового исследования при диагностике этой патологии ограничено.
(Правый) У другого пациента при КТ без контрастного усиления на реконструкции сагиттальной плоскости определяются растянутый червеобразный отросток, содержащий аппендиколит вблизи своего основания, и исчерченность окружающей жировой клетчатки, что указывает на острый аппендицит. Обратите внимание на скопление газа в просвете отростка.

Читайте также:  Хронический аппендицит что означает

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Редко имеет значение для диагностики
о Аппендиколит выявляется у 5-10% пациентов

4. КТ при аппендиците:
• КТ с контрастным усилением:
о Утолщение стенки:
— Может быть растянута
о Повышение контрастности стенки червеобразного отростка:
— В начальных стадиях определяются слои стенки червеобразного отростка
о Исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки и скопление жидкости
о Аппендиколит:
— Может выявляться как случайная находка:
Изолированный аппендиколит не является признаком аппендицита
о Симптом стрелки:
— Фокальное симметричное утолщение медиальной стенки слепой кишки у основания червеобразного отростка
• Необходимо тщательно исследовать червеобразный отросток на всем его протяжении:
о «Верхушечный аппендицит» может быть ранним проявлением заболевания
• Метод прекрасно подходит для диагностики осложнений

5. МРТ при аппендиците:
• Совпадает с изменениями, выявляемыми при КТ

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ является методом диагностики первой линии при обследовании детей, худощавых молодых людей и беременных
о КТ выполняется при сомнительных результатах УЗИ, при подозрении осложнений и у пациентов с ожирением о МРТ информативно у беременных; является альтернативой КТ у детей/молодых людей
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о УЗИ: сканирование брюшной полости с надавливанием на переднюю брюшную стенку
о КТ: оптимальная методика КТ не определена
о МРТ: диффузно-взвешенная магнитная резонансная томография характеризуется более высокой чувствительностью

(Левый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме правой подвздошной ямки определяется воспаленный растянутый червеобразный отросток. Обратите внимание на плохо различимую стенку отростка и газ в его просвете.
(Правый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления в режиме мультиплоскостной реконструкции на корональной томограмме отмечается повышенная плотность и полосчатая исчерченность окружающей жировой клетчатки, а также мелкое скопление газа вне просвета кишки, что соответствует картине гангренозного аппендицита на КТ.
(Левый) У пациента, ранее перенесшего аппендэктомию, при ультразвуковом исследовании подвздошной ямки определяется воспаленная растянутая культя червеобразного отростка, содержащая в просвете гнойный экссудат. Обратите внимание на реактивное утолщение верхушки купола слепой кишки и окружающую его эхогенную жировую клетчатку.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется воспаленная культя червеобразного отростка содержащая у своего основания аппен-диколит. Обратите внимание на исчерченность окружающей воспаленной жировой клетчатки и реактивное утолщение слепой кишки. Виден илеоцекальный клапан.
(Левый) На аксиальном УЗ срезе правой подвздошной ямки определяется флегмонозный аппендицит; определяется центральное скопление жидкости, содержащее свободный аппендиколит, что свидетельствует о перфорации червеобразного отростка.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется флегмона со свободным аппендиколитом в центре.

в) Дифференциальная диагностика аппендицита:

1. Брыжеечный лимфаденит:
• Группы увеличенных лимфоузлов брыжейки и в правом нижнем квадранте
• Отсутствие изменений червеобразного отростка
• Может наблюдаться утолщение стенки подвздошной/слепой кишки вследствие вовлечения в процесс желудочно-кишечного тракта
• Диагноз исключения, так как и другие воспалительные заболевания могут сопровождаться реактивным увеличением лимфоузлов брыжейки

2. Дивертикулит слепой кишки:
• Фокальные перицекальные воспалительные изменения
• Небольшое утолщение стенки слепой кишки
• Визуализируется утолщенный дивертикул слепой кишки

3. Илеоколит:
• Утолщение стенки слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; при цветовой допплерографии отмечается усиление кровотока в стенке кишки
о Болезнь Крона
о Инфекционный (например, Campylobacter, Yersinia, туберкулез)

4. Мукоцеле червеобразного отростка:
• Кистозное образование с выраженной капсулой, ± кальциноз стенки
• Периаппендикулярное воспаление отсутствует
• Слизь в просвете формирует картину, напоминающую луковицу

5. Нормальный червеобразный отросток при гиперплазии лимфоидной ткани слизистой оболочки:
• Сопутствует инфекционным/воспалительным заболеваниям желудочно-кишечного тракта
• Возможно утолщение стенки червеобразного отростка; широкая ровная гипоэхогенная внутренняя полоса; расширение просвета отсутствует
• Отсутствие периаппендикулярных воспалительных изменений/ в стенке не отмечается усиления контрастности

6. Карцинома червеобразного отростка/слепой кишки:
• Новообразование мягкотканной плотности, инфильтрирующее и/или вызывающее окклюзию просвета червеобразного отростка
• Обычно отмечается небольшая воспалительная инфильтрация окружающих тканей
• Увеличение местных и регионарных лимфоузлов

Читайте также:  3 прокола как называется операция аппендицит

7. Воспалительные заболевания таза:
• Объемное образование сложной формы придатков/яичника и маточной трубы
• Расширение фаллопиевой трубы, уровень жидкость-жидкость (пиосальпинкс)

8. Эктопическая беременность — разрыв правой маточной трубы:
• Эхогенное кольцо маточной трубы, усиленная васкуляризация стенки трубы, + зародышевый бугорок (± сердечная деятельность)

9. Сегментарный инфаркт сальника/воспаление сальникового отростка ободочной кишки (аппендажит):
• Опухолевидный эхогенный сальник при сегментарном инфаркте сальника, меньших размеров эхогенное образование при воспалении сальникового отростка, локальная болезненность
• Изменения стенки прилегающей кишки отсутствуют или минимальны

10. Воспаление дивертикула Меккеля:
• Выявленные при лучевых исследованиях изменения могут совпадать с изменениями при остром аппендиците
• Патологические изменения не затрагивают слепую кишку

(Левый) На аксиальном УЗ срезе визуализируется верхушка червеобразного отростка, отмечается утрата слоистого строения стенки отростка, что соответствует картине гангренозного «верхушечного аппендицита». Обратите внимание на окружающую эхогенную воспаленную жировую клетчатку.
(Правый) У этого же пациента на косом аксиальном УЗ срезе видна более проксимальная часть червеобразного отростка; определяется воспаленная стенка отростка и окружающая его воспаленная эхогенная жировая клетчатка.
(Левый) На сагиттальном косом УЗ срезе правого фланка определяется абсцесссодержащий детрит и аппендиколит в нижней части; причиной абсцесса стал перфоративный аппендицит. Обратите внимание, что абсцесс простирается в краниальном направлении к правой почке.
(Правый) У этого же пациента на сагиттальном косом УЗ срезе на более низком уровне определяется проксимальная часть воспаленного червеобразного отростка, прилегающее к ней скопление жидкости, сформировавшееся вследствие перфорации червеобразного отростка, и окружающая воспаленная жировая клетчатка.
(Левый) При КТ с контрастным усилением на сагиттальной томограмме определяются воспаленный растянутый червеобразный отросток и сопутствующие периаппендикулярные воспалительные изменения. Обратите внимание на мягкую ткань в основании червеобразного отростка, вызвавшую обструкцию.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальном срезе через основание червеобразного отростка определяется мягкая ткань, являющаяся продолжением эксцентрического мягкотканного утолщения задней стенки слепой кишки. Во время операции диагностирована инфильтративная карцинома слепой кишки, вызвавшая обструкцию и инфицирование.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Мультифакторная:
— Ишемическое поражение слизистой, избыточный рост бактериальной флоры, обструкция просвета (аппендиколитом или бляшкой Пейера)
о Вторичный/реактивный аппендицит:
— Болезнь Крона, реактивный вследствие воспаления соседних структур

2. Стадирование, степени и классификация аппендицита:
• Обструктивный и необструктивный
• При наличии некроза — гангренозный

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение червеобразного отростка; просвет может быть расширен:
о Может выявляться аппендиколит

4. Микроскопия:
• Инфильтрация стенки червеобразного отростка лейкоцитами
• Изъязвление слизистой оболочки; при гангренозном аппендиците — некроз

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые симлтомы/жалобы:
о Боль в околопупочной области смещается в правый нижний квадрант; раздражение брюшины в точке Мак-Бурнея; атипичная клиническая картина у 1/3 пациентов
о Анорексия, тошнота, рвота, диарея, лихорадка
• Анализ крови:
о Может наблюдаться лейкоцитоз

2. Демография:
• Возраст:
о Любые возрастные группы
• Пол:
о М=Ж

3. Эпидемиология:
о В странах Запада у 7% людей в общей популяции в течение жизни развивается аппендицит

4. Течение и прогноз:
• Лечение:
о При отсутствии перфорации или минимальной перфорации -хирургическое вмешательство
о В некоторых лечебных учреждениях при необструктивном аппендиците в качестве альтернативы хирургическому вмешательству проводится антибиотикотерапия
о При хорошо отграниченном абсцессе >3 см — чрескожное дренирование
о При воспалении периаппендикулярных тканей и отсутствии абсцесса также назначаются антибиотики
• Осложнения:
о Гангрена и перфорация; формирование абсцесса
о Перитонит; септицемия; абсцесс печени, пиелофлебит
о Кишечная непроходимость; гидронефроз
• Прогноз:
о Благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Аппендицит-соответствующая клиническая картина и воспаление жировой клетчатки в правом нижнем квадранте живота:
о Давление на переднюю брюшную стенку помогает обнаружить воспаленный червеобразный отросток
о Не визуализируемый воспаленный червеобразный отросток не исключает диагноза аппендицит
• При отсутствии признаков аппендицита — другие причины
• Воспаленная эхогенная жировая клетчатка и скопление жидкости в правой подвздошной ямке являются признаками перфоративного аппендицита

2. Советы по интерпретации изображений:
• Слепое толстостенное трубчатое образование, слои стенки аналогичны слоям стенки кишки, перистальтика отсутствует:
о Может быть расширено
• УЗ симптом Мак-Бурнея: локальная болезненность в проекции червеобразного отростка
• Наличие аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным воспалением указывает на аппендицит

ж) Список использованной литературы:
1. Park NH et al: Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children. World J Radiol. 3(4):85-91, 2011
2. Pinto Leite N et al: CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR Am J Roentgenol. 185(2):406-17, 2005
3. Andersson RE: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 91 (1):28-37, 2004

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.11.2019

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/vizualizacia_appendicita.html