Меню

Атипичные формы острого аппендицита у детей

Острый аппендицит: атипичные формы, особенности клинической картины у детей, беременных, пожилых людей; тактика ведения; профилактика

Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка.

Атипичные формы: Ретроцекальный аппендицит и ретроперитонеальный аппендицит встречается в 9-21% случаев, характеризуется аппендицит несколько меньшей интенсивностью боли в правой подвздошной области, возможной иррадиацией в поясницу, участок половых органов, правую паховую и правое бедро. При объективном обследовании аппендицита определяют сравнительно меньшую болезненность, менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и, вместе с тем, боль в пояснице, в зоне треугольника Петит (симптом Яуре-Розанова), напряжение мышц и положительные признаки раздражения брюшины там же (симптом Габая). При забрюшинном размещении отростка аппендицита можно наблюдать умеренные дизурические признаки у больного, положительный симптом Пастернацкого справа, а в моче определить свежие (меньше) и выщелоченные (больше) эритроциты в небольшом количестве.

Тазовый аппендицит чаще встречается у женщин. В зависимости от размещения аппендицита в отношении мочевого пузыря, размещения аппендицита в отношении прямой кишки, размещения аппендицита в отношении матки и ее придатков, можно наблюдать у больного дизурические признаки аппендицита, одноразовый или повторный жидкий стул, тенезмы, боль при пальпации над паховой связкой и лобком, болезненность и инфильтрацию аппендицита при пальпации сводов влагалища, шейки матки, передней стенки прямой кишки при проведении вагинального и пальцевого исследований.

Медиальный аппендицит (мезоцелиакальний аппендицит)встречается редко, клиническая картина аппендицита объясняется ранним увлечением в воспалительный процесс петель и брыжейки тонкой кишки и характеризуется большей интенсивностью боли, ранним появлением пареза кишечника, тяжелым общим состоянием больного, распространением боли и напряжением мышц брюшной стенки, признаками раздражения брюшины в параумбиликальном участке.

Левосторонний аппендицит обусловлен или чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишкой, или полным или частичным обратным положением внутренностей и характеризуется теми же клиническими признаками аппендицита, что и аппендицит при обычной локализации отростка, только слева.

Клиника:

— редко до 2 лет; слабые пластические свойства брюшины; маленький сальник; трудно обследовать; преобладают общие симптомы; часто токсические формы; трудно дифференцировать от пневмонии; выбор обезболивания.

У беременных: изменяется положение Ч.О.; трудно определить напряжение мышц; есть условия для перитонита; труден диагноз в родах; можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.; после операции возможен выкидыш.

У стариков: дряблость мышц; смазаны все симптомы; чаще деструкции; трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой кишки; после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.

Тактика: В приёмном отделении в течение одного часа, со времени госпитализации в стационар больным должны быть произведены диагностические (осмотр, термометрия, исследование числа лейкоцитов в периферической крови) или дифференциально-диагностические исследования, консультация смежных специалистов (терапевт, гинеколог, уролог), рентгеноскопия брюшной полости, электрокардиография, общий анализ мочи. Диагностированный в приёмном отделении острый аппендицит является показанием к немедленной госпитализации больных в операционную, после предварительной предоперационной подготовки (бритьё, душ, промывание желудка – если необходимо) для экстренной операции. Диагностированный острый аппендицит – абсолютное показание к неотложному оперативному вмешательству – аппендэктомии. Операция противопоказана лишь при аппедикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования. В диагностически сомнительных случаях – госпитализация в хирургическое отделение и в первые часы пребывания больного в отделении должны быть использованы дополнительные методы исследования(лейкоцитарная формула, ультразвуковое исследование брюшной полости, экскреторная урография, лапароскопия). При невозможности их применения, а также при наличие перитонеальных симптомов, явлений интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием средне-срединной лапаротомии, в зависимости от выявленной патологии. Возможна трансфузионная предоперационная подготовка в отделении интенсивной терапии в течение 1 – 2 часов.

10. Острый аппендицит: дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка.

Диф.диагноз:1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).

2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, проб.язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).

3. Заболевания печени, ж. путей, 12 п. к-ки, поджел. железы (абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).

Читайте также:  Что может быть если аппендицит лопнул что будет

4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп. л/у, воспаление Меккелева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона — воспаление конечных отделов подвздошной кишки).

5. Заболевания матки (аднексит) и придатков(кровотечения из яичника, внематочная беременность).

6. Заболевания мочеполовой системы: почечная колика, подвижная почка, пиелит, цистит, почено-каменная б-нь, орхоэпидимит, гидропионефроз;

7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.

8. Перитониты: пневмококковый, травматический, туберкулезный криптогенный, стрептококковый;

9. Инфекционные и др. заболевания: брюшной тиф, опясывающий лишай, тромбоз подвздошных вен, радикулит.

11. Острый аппендицит: аппендикулярный инфильтрат (определение, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика)

Аппендикулярный инфильрат- это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­ го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брю­шины.

Леч.: При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Первые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету.

Аппендикулярный инфильтрат, как местный воспалительный процесс, на стадии инфильтрации тканей под влиянием лечения или самостоятельно может перейти в стадию обратного развития или другие фазы — секвестрации некротизированных тканей и их гнойного расплавления с последующим образованием аппендикулярного абсцесса.

Формированию аппендикулярного инфильтрата способствует ряд объективных причин: иммунологические и возрастные особенности организма; анатомические особенности червеобразного отростка; характер воспалительного процесса; характер патогенного возбудителя.

В клиническом проявлении различают раннюю и позднюю фазы течения аппендикулярного инфильтрата. Появление ранних инфильтратов происходит в первые двое суток после начала заболевания и связано, как правило, с острыми деструктивными изменениями в аппендиксе. Их исходом, в большинстве случаев, является образование периаппендикулярного абсцесса.

Наиболее эффективной при диагностировании данного заболевания является эхография, которая позволяет определить инфильтраты в правой подвздошной области, представляющие собой эхопозитивные образования неправильной формы без четкой капсулы. В их составе идентифицируются фиксированные петли кишечника.

Лечение аппендикулярного инфильтрата оперативным методом необходимо проводить только в стадии ремиссии. Хирургическая операция, как правило, плановая и включает аппендэктомию, разъединение сальника и сращений органов, санацию брюшной полости. Но существуют и показания к экстренному оперативному вмешательству: септический шок; перфорация инфильтрата в мочевой пузырь; перфорация инфильтрата в брюшную полость.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с:

1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови — анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного;

4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически

12.Острый аппендицит: аппендикулярный инфильтрат (исходы,лечение).При несвоевременном обращении за медицинской помощью, воспалительный процесс прогрессирует, что может привести к развитию инфильтрата или перфорации стенки аппендикса в свободную брюшную полость и развитию перитонита. Чаще всего очаг воспаления ограничивается органами брюшной полости (большим сальником, петлями тонкой кишки, толстой кишкой). В таких случаях возникает осложнение, именуемое – аппендикулярный инфильтрат. Лечение должно начинаться с назначения антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств, препаратов, повышающих резистентность организма, физиотерапевтических процедур. Оно включает соблюдение постельного режима, щадящего питания (диета, исключающая прием клетчатки). На фоне проводимого лечения, в течение 2-3 недель аппендикулярный инфильтрат обычно рассасывается. В последующем, не выписывая пациента из стационара, выполняется плановая аппендэктомия. Исход: рассасывание или же при сниженной реактивности организма, без медицинской помощи или на ее фоне, аппендикулярный инфильтрат может нагнаиваться и переходить в следующую стадию – периаппендикулярного абсцесса.

Читайте также:  Бариевый аппендицит что это такое

Источник статьи: http://infopedia.su/10x6adb.html

Атипичные формы острого аппендицита

Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30 % больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей могут одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Читайте также:  Что чувствует человек во время операции аппендицита

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗИ.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.

Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39-39,5°С) и многократная рвота (у 4550 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректально вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного. Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом «правой ручки и правой ножки»). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18х 10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой — преобладание деструктивных форм.

Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором.

При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника.

Источник статьи: http://www.eurolab.ua/digestive-disorders/3502/3504/29366/