Меню

Аппендицит у стариков инструментальная диагностика

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста, диагностика аппендицита

По вопросу частоты острого аппендицита у лиц пожилого возраста и четкости клинических проявлений его существуют различные мнения. Наиболее распространенной является точка зрения, что острый аппендицит в пожилом возрасте встречается редко. Это объясняют тем, что с возрастом червеобразный отросток атрофируется, истончается его мышечный слой, атрофируется фолликулярный аппарат, облитерируется просвет. В то же время В. С. Чуднова, на основании исследований 100 червеобразных отростков, взятых на секции от умерших от различных причин в возрасте старше 60 лет, нашла, что просвет отростка в большинстве случаев (90%) сохраняется до глубокой старости и потому заболевание аппендицитом возможно в этом возрасте.

Что касается клинических проявлений, то большинство авторов считает, что симптомы острого аппендицита у пожилых людей бывают неясными, стертыми, вследствие ареактивности организма.

Однако некоторые авторы высказывают противоположное мнение. Так, К. С. Лобачева нашла, что у одной четверти больных симптомы острого аппендицита были ясно выражены; температурная реакция была у всех больных и в 80% доходила до высоких цифр, ускорение пульса свыше 80 ударов в минуту — у 2/3 больных; повышенный лейкоцитоз — у 80% больных и диспепсические явления — тошноты и рвоты — наблюдались у 60% больных. Лобачева считает, что трудности диагностики острого аппендицита у людей преклонного возраста мало чем отличаются от трудностей диагностики острого аппендицита у лиц молодого возраста; такого мнения и З. И. Бесфамильная.

На основании наших наблюдений, мы склонны думать, что острый аппендицит в пожилом возрасте не является редким заболеванием. То обстоятельство, что лица старше 60 лет составляют всего 9,4% населения, и то, что многие из них оперированы по поводу аппендицита в молодом возрасте, наводит на мысль, что острый аппендицит у пожилых людей является столь же частым заболеванием, как и в более молодом возрасте. Но у пожилых людей острый аппендицит часто развивается на фоне различных хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, поджелудочной железы и др.), поэтому наблюдается наслоение одних патологических процессов на другие, что несколько усложняет своевременную диагностику и является причиной различных диагностических ошибок. Так, например, при выраженном кардиосклерозе и гипертонии во время приступа аппендицита возможно появление болей в области сердца, симулирующих инфаркт миокарда.

Пожилые люди нередко страдают нарушением моторной функции кишечника. При остром аппендиците у них рано развивается парез кишечника с задержкой стула и газов. Это можно принять за непроходимость кишечника, что приводит к грубой и даже роковой диагностической ошибке.

Мы хотим поделиться опытом лечения больных острым аппендицитом в пожилом возрасте. За последние 5 лет под нашим наблюдением было 202 больных старше 60 лет, что составляет 6% по отношению к другим возрастным группам. Это соответствует данным Л. И. Артишевского.

Только 30,7% поступили в 1-е сутки и 66% (133 человека) — в первые двое суток от первых проявлений заболевания; остальные 34% больных (69 чел.) доставлены на 3-й день и позже. Следовательно, больные острым аппендицитом пожилого возраста поступали в более поздние сроки в стационар, чем больные более молодых возрастных групп. Это можно объяснить тем, что начало приступа аппендицита пожилые люди принимают за обострение хронических недугов, которыми они страдают на протяжении ряда лет, поэтому многие из них лечатся сначала дома, применяя грелки, очистительные клизмы, слабительные и, не получив облегчения, обращаются к врачу на 2-3-й день и позже.

Вследствие более позднего обращения к врачу ошибки в диагностике допускаются чаще. Однако в ряде случаев больные обращаются рано, но заболевание у них не распознается.

Так, 14 наших больных обращались к врачу поликлиники в 1-й день заболевания или вызывали на дом врача скорой помощи, но им выписывали таблетки и давали советы, а 5 больных лежали в хирургических стационарах с диагнозом «острый аппендицит» и после нескольких дней наблюдений выписывались домой. Из этих 5 больных, поступивших повторно, двое умерли.

Читайте также:  Диагностика острого аппендицита детей раннего возраста

Неправильный первичный диагноз у наших больных был свыше чем у 18%. Наиболее часто предполагали кишечную непроходимость, острый холецистит, реже — почечную колику, перфоративную язву желудка. С диагнозом пищевой интоксикации больные поступали сначала в терапевтическое отделение.

По данным Дымниковой, Артишевского и др., ошибочный диагноз при остром аппендиците у людей пожилого возраста достигает 17-20%.

Почти у половины наших больных при поступлении установить диагноз «острый аппендицит» не представляло большого труда. Все они жаловались на боли в животе различной интенсивности, часто без определенной локализации. У большинства больных начало заболевания было острым, сопровождалось тошнотами, реже рвотами. Очень часто предъявляли жалобы на сухость во рту. При объективном исследовании постоянным признаком была болезненность в правой подвздошной области, более или менее выраженная. У 60% больных (127 человек) эта болезненность отмечалась на фоне напряжения брюшной стенки, ограниченного только подвздошной ямкой или захватывающего всю правую половину живота. Симптом Щеткина-Блюмберга наблюдался более часто, чем напряжение брюшной стенки — 69% (144 человека), иногда при мягкой (дряблой) брюшной стенке. Вздутие живота было у 47 больных, задержка стула и газов у 36 больных, понос у 12 больных. У 75% больных (152 человека) был повышенный лейкоцитоз от 8 до 20 тысяч, как правило, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, реже — с резким сдвигом формулы и анэозинофилией. Таким образом, изменения крови при остром аппендиците у лиц пожилого возраста заметно не отличаются от данных, получаемых у молодых людей. Температурная реакция в пределах субфебрильных цифр наблюдалась у 67% больных и высокая — у 11%.

Позднее поступление больных уже с осложненным аппендицитом требовало более длительного наблюдения у постели пожилых пациентов. И все-таки у 12 больных перед операцией не был установлен правильный диагноз. Для примера приводим следующее наше наблюдение.

Больная Ш., 67 лет, 18/VIII доставлена на 3-й день заболевания с диагнозом кишечной непроходимости, с жалобами на сильные боли в животе, задержку стула и газов, тошноты и рвоты, общую слабость. Больной была применена консервативная терапия: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, сифонная клизма, подкожное введение раствора атропина и сердечных средств, состояние больной не улучшилось. Приглашены консультанты гинеколог и терапевт. Состояние больной прогрессивно ухудшалось; только через 6 часов больная оперирована с диагнозом непроходимость кишечника. На операции — общий гнойный перитонит, гангренозно-перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия. В послеоперационном периоде — резкая интоксикация, анурия, сердечно-сосудистая недостаточность и смерть на третьи сутки.

Профессор Д. А. Арапов обращает особое внимание на тяжесть и быстроту развития патологического процесса в отростке у стариков. Он подчеркивает следующее обстоятельство: несмотря на то, что 80% больных оперированы в первые 2 суток заболевания, почти в половине случаев отмечалось наличие перитонита; прободные формы аппендицита были найдены в 45% случаев.

Можно согласиться с мнением Е. И. Дымниковой, которая большую частоту деструктивных форм объясняет возрастными изменениями в отростке. Они выражаются в истончении его стенки вследствие атрофии мышечного слоя и исчезновения лимфатического аппарата, в склерозе сосудов, питающих отросток, что во время его заболевания ведет к расстройству кровоснабжения и способствует быстрому образованию гангрены отростка.

Видимо, поэтому у многих наших больных, оперированных после суток от начала заболевания, находили в брюшной полости мутный или гнойный выпот.

С развитием перитонита нередко начинают яснее проявляться симптомы сопутствующих заболеваний, которые подчас доминируют в клинической картине.

Примером может быть следующее наблюдение:

Читайте также:  Лигатурный свищ после аппендицита лечение

Больная Ш., 71 г, 18/Х доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с явлениями выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и вздутым болезненным животом. Срочной ЭКГ установлен инфаркт миокарда. Из анамнеза установлено, что больная 2 недели находилась в одном из хирургических отделений по поводу болей в животе, ей произвели рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, после чего выписали домой, хотя боли в животе полностью не прекратились.

Больную не удалось вывести из тяжелого состояния. Через 6,5 часа она умерла.

На секции — гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный гнойный перитонит, атрофия поджелудочной железы; инфаркта миокарда не было.

Можно допустить, что острый аппендицит у этой больной не был своевременно распознан.

Патологоанатомические изменения в отростке, по нашим данным, были следующие: у 76% больных флегмонозный и гангренозный аппендициты с наличием выпота в брюшной полости у 83 больных.

По В. С. Чудновой, деструктивные формы аппендицита составляют 70,6%.
В ряде случаев из-за резкой инфильтрации слепой кишки не удавалось перитонизировать культю отростка.

Брюшная полость дренировалась у большинства больных с деструктивными формами.

Послеоперационный период у больных пожилого возраста с флегмонозно-гангренозной формой аппендицита протекал в основном тяжело, что зависело в значительной степени от снижения резервных возможностей организма в этом возрасте, особенно в случаях с сопутствующими серьезными патологическими процессами.

Из тяжелых осложнений в послеоперационном периоде нами наблюдались наиболее часто: инфильтраты, нагноение послеоперационной раны, в двух случаях с расхождением швов и выпадением петель кишечника, каловый свищ, перитонит, тромбофлебит, расстройство мозгового кровообращения и пневмония. У 2 больных флегмонозно-гангренозный аппендицит сочетался с раковой опухолью слепой кишки, не проявлявшей себя ничем. У одной из этих больных после операции образовался каловый свищ, затем каловый перитонит, приведший к летальному исходу.

Средний койко-день у наших больных равнялся 15. Летальность при остром аппендиците среди больных пожилого возраста значительно выше, чем среди больных более молодого возраста. Из 202 оперированных больных умерло 9 человек (летальность 4,5%), что соответствует данным Е. И. Дымниковой — 4%.

У других авторов несколько ниже процент летальности, но они приводят их на больных в возрасте после 50 или 55 лет.

Все умершие больные поступили не раньше 3 дня с момента проявления заболевания. Причиной смерти был перитонит; у 3 перитонит развился на почве калового свища.

Следует подчеркнуть две особенности течения острого аппендицита у людей пожилого возраста:

1. Острый аппендицит в пожилом возрасте часто развивается на фоне различных, подчас тяжелых хронических заболеваний, желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей и т. д. Поэтому наблюдаются наслоения одних патологических процессов на другие.

2. Быстрое и тяжелое развитие патологического процесса в отростке у стариков.

Оба эти момента должны учитываться, если помнить, что пожилые люди заболевают острым аппендицитом также часто, как и другие возрастные группы.

Оперированные своевременно больные, даже после 80 лет, переносят операцию хорошо и выздоравливают.

Правильная и своевременная диагностика острого аппендицита у лиц пожилого возраста поможет продлить им жизнь.

Источник статьи: http://www.blackpantera.ru/useful/health/sickness/34893/

Аппендицит у пожилых

Аппендицит представляет наибольшую опасность в пожилом возрасте, когда реактивность организма снижена и не всегда удается вовремя отметить начало заболевания. Вначале болезнь может протекать почти без симптомов, но развивается быстро и приводит к перитониту. В послеоперационном периоде высок риск образования пролежней и других осложнений.

Особенности аппендицита в пожилом возрасте

Аппендицит более всего опасен в пожилом возрасте по двум причинам: воспаление протекает стремительно, а симптомы смазаны и проявляются с задержкой. В начале заболевания температура не поднимается до критических значений – она субфебрильная, что характерно для многих хронических заболеваний.

Боль выражена слабо и сочетается с нарушениями моторики кишечника и сухостью во рту. Из-за того что мышцы передней стенки брюшной полости ослаблены, напряжение брюшной мышцы практически отсутствует. В целом клинические проявления не соответствуют истинной картине заболевания. Поэтому аппендицит у пожилых нередко диагностируется с запозданием и часто приводит к послеоперационной летальности.

Читайте также:  Как долго болит хронический аппендицит

В пожилом возрасте в 4% случаев аппендицит осложнен аппендикулярным инфильтратом, окружающим червеобразный отросток. В такой ситуации вводится антибиотик до тех пор, пока инфильтрат не рассосется. Иногда наступают полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса, что сопровождается обширным воспалением.

Острый аппендицит у пожилых людей, как правило, осложняется другими сопутствующими заболеваниями. У многих к этому возрасту наблюдается атеросклероз, патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, калькулезный холецистит и другие недуги. Все это затрудняет диагностику, влияет на проявления заболевания и становится причиной осложнений во время и после операции.

Симптомы

Для пожилого возраста характерно запоздалое и непостоянное проявление симптомов. Это объясняется замедленной реакцией организма на патологический очаг. Поэтому важно при первых подозрениях на недуг обратиться за медицинской помощью.

Острая боль, температура, ярко проявляющиеся у молодых, в пожилом возрасте выражены умеренно. Так, болевые импульсы не интенсивны и часто локализуются вне правой подвздошной области, хотя развитие воспалительного процесса не замедленное и столь же опасное. Очаг боли может быть неявным, смещенным, отдающим в область поясницы.

Температура лишь в 10% случаев высокая, в 50% – субфебрильная и в 40% – нормальная. Что касается анализов крови, то в 15% случаев число лейкоцитов в крови нормальное, а изменения проявляются лишь спустя 2–3 дня после начала заболевания. У молодых пациентов мышечная защита обычно выражена – мышцы передней брюшной стенки при аппендиците напряжены. У пожилых людей, напротив, живот прощупывается легко.

Аппендицит в преклонном возрасте почти всегда сопровождается задержкой стула, сухостью языка и общим недомоганием. Проявление этих симптомов становится более ярким с возрастом. Из-за смазанной картины аппендицит легко спутать с новообразованиями слепой кишки. Поэтому для уточнения клинической картины рекомендуется делать пальцевое обследование прямой кишки и вагинальное обследование у женщин.

Диагностика

Диагностировать аппендицит у пожилых людей довольно сложно: симптомы ослаблены, проявляются не сразу, из-за возрастного притупления тактильной, температурной и болевой чувствительности пациент мало что может сообщить врачу. Кроме того, с возрастом червеобразный отросток атрофируется, его просвет зарастает, способствуя развитию деструктивной формы аппендицита.

Поскольку поверхностный осмотр и опрос жалоб не дают основания для постановки диагноза, необходима срочная госпитализация и диагностика с помощью современного медицинского оборудования. Проводятся УЗИ, лабораторные анализы, учитываются дополнительные симптомы (тошнота, рвота, сухость языка, задержка стула). При остром аппендиците необходима срочная операция, поскольку велик риск развития перитонита.

Лечение

Острый аппендицит у пожилых людей требует срочного оперативного вмешательства. Операцию должен проводить опытный хирург, поскольку успешность зависит от техники выполнения и щадящего отношения к тканям. Пациенту делают местный как можно более щадящий наркоз. При перитоните и ряде осложнений операцию проводят под масочным или интубационным наркозом.

Реабилитация

После операции у пожилых высок риск пареза кишечника, что переносится крайне тяжело. Вздутие петель кишечника приподнимает диафрагму и приводит к нарушению функций легких и сердца. Это в свою очередь может стать причиной пневмонии, сближения и сжатия стенок легкого (ателектаз), острой сердечно-сосудистой недостаточности. Чтобы избежать подобной ситуации, проводится постоянная аспирация содержимого желудка.

Успех реабилитации также зависит от профилактики сосудистых заболеваний и сердечно-легочной недостаточности. Пациентам назначают банки, горчичники, кислородотерапию, возвышенное положение тела, раннее вставание, дыхательную гимнастику, сердечные препараты. Для профилактики пролежней необходимо тщательно следить за состоянием кожи и соблюдать меры гигиены.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник статьи: http://dolgojit.net/appenditcit-u-pozhilykh.php