Меню

Аппендицит перитонит у детей лечение

Острый аппендицит и перитонит

Острый аппендицит наиболее частое хирур­гическое заболевание брюшной полости у детей. Благо­приятное в большинстве случаев течение этого страда­ния при своевременном удалении пораженного червеоб­разного отростка делает врачей недостаточно насторо­женными по отношению к аппендициту и ведет к увели­чению числа диагностических ошибок и связанных с ними послеоперационных осложнений. Показатели летально­сти колеблются от 0,2 до 0,4%.

Острый аппендицит встречается у детей всех возраст­ных групп, однако преимущественно у детей в возрасте 8—12 лет. Критерии для постановки диагноза довольно разнообразны. Дифференциальная диагностика охваты­вает значительную группу заболеваний, что ставит перед врачом множество проблем, требует высокого профес­сионального мастерства.

Патогенез острого аппендицита до настоящего времени изучен недостаточно.

Большинство исследователей считают, что развитие воспаления в червеобразном отростке является результатом аутоинфекции: ки­шечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк и др. Воспа­лительный процесс начинается со стороны слизистой оболочки, по­степенно распространяется на подслизистый и мышечный слои. Это­му способствует обструкция просвета отростка каловыми массами, гиперплазия лимфатических фолликулов, ведущие к нарушению ин­нервации, кровообращения, тромбозу, ишемии и некрозу стенки чер­веобразного отростка.

Деструктивный воспалительный процесс у детей раз­вивается значительно быстрее, чем у взрослых, иногда прободение червеобразного отростка наступает в течение 6—12 ч. Быстрая генерализация воспалительного процес­са и развитие перитонита объясняются слабыми свойст­вами брюшины и сальника отграничивать воспалитель­ный процесс.

Трудности в постановке диагноза чаще возникают у детей младшего возраста.

Наиболее характерными симптомами острого аппен­дицита являются боли в животе, рвота, повышение тем­пературы и лейкоцитоз. Эти симптомы составляют клас­сическую картину болезни. К главным объективным приз­накам, обычно позволяющим установить диагноз, отно­сятся локализация болезненности и напряжение мыши брюшной стенки в правой подвздошной области.

Заболевание начинается постепенно, с появления чув­ства некоторого дискомфорта, болей в эпигастральной области или около пупка. Довольно быстро боли лока­лизуются в правой подвздошной области, приобретают постоянный ноющий характер, усиливаются при движе­нии. Иногда в начале заболевания боль может быть типа колики, что чаще связано с обтурацией просвета черве­образного отростка каловым камнем или инородным те­лом. Однократная рвота наблюдается у 90% больных. Многократная рвота, как и высокая температура, без клинических признаков перитонита делают диагноз остро­го аппендицита сомнительным. Для острого аппендицита характерна субфебрильная температура.

У большинства больных сохраняется нормальный стул, но может наблюдаться его учащение или легкий за­пор. Общее состояние больного в начале заболевания страдает мало и долгое время остается удовлетворитель­ным. Ребенок спокоен. Часто он лежит в характерном вынужденном положении на правом боку с приведенны­ми к животу ногами.

Для детального осмотра необходимы терпение, вни­мание и осторожность. Быстрый поспешный осмотр хо­лодными руками, грубая пальпация живота, болезненное, неосторожное исследование через прямую кишку не толь­ко не дают возможности поставить правильный диагноз, но и исключают достаточную информативность повтор­ных осмотров. Живот надо пальпировать нежно, теплыми руками, начиная с поверхностного ощупывания безболез­ненных участков, постепенно увеличивая давление и при­ближаясь к правой подвздошной области. Особое значе­ние имеет отвлечение внимания ребенка для снятия ак­тивного напряжения мышц брюшной стенки, последнее имеет часто решающее значение в постановке диагноза.

При осмотре удается выявить ограничение подвижно­сти правой половины живота во время дыхания, болез­ненность при перкуссии правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Отсут­ствие перистальтических шумов имеет для диагностики определенное значение, хотя этот симптом не так важен, как у взрослых. Осмотр должен заканчиваться ректаль­ным исследованием. Осмотр через прямую кишку имеет большое значение для обнаружения инфильтратов, абс­цессов, выявления болезненности при низко расположен­ном червеобразном отростке, когда осмотр передней брюшной стенки дает минимум симптомов.

Умеренное число лейкоцитов, в пределах 12 000— 16 000, свидетельствует об остром аппендиците. Однако отсутствие изменений в анализах крови не исключает заболевания. В то время как гиперлейкоцитоз у детей без клинических признаков перитонита, как правило, свиде­тельствует против наличия острого аппендицита.

Клиническая картина острого аппенди­цита у детей в возрасте до 3 лет характеризуется пре­обладанием общих симптомов над местными, что значи­тельно усложняет проведение дифференциального диаг­ноза с другими заболеваниями. Острый аппендицит про­является прежде всего изменением поведения ребенка, повышением температуры и рвотой. Ребенок не спит, капризничает, отказывается от еды. Иногда с самого на­чала заболевания рвота становится многократной, тем­пература достигает высокого уровня,появляется учащен­ный стул. Общее состояние маленького ребенка быстро ухудшается, он становится вялым, апатичным, нарастают явления интоксикации.

Основную диагностическую ценность в установлении правильного диагноза имеет обнаружение местных, ло­кальных симптомов со стороны брюшной полости. Объек­тивным и постоянным признаком наличия воспалитель­ного процесса в брюшной полости является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое вследствие быстрой генерализации процесса в брюшной полости вскоре после начала заболевания приобретает разлитой характер. Важным симптомом острого аппен­дицита у детей в возрасте до 3 лет является локальная болезненность в правой подвздошной области, которую удается выявить только при внимательной терпеливой пальпации живота. При этом следует особое внимание обращать на изменение поведения больного, усиление плача, появление гримасы боли, подтягивание ног к жи­воту, отталкивание ребенком руки врача.

Очень удобен для выявления локальных симптомов осмотр ребенка в состоянии естественного сна. Но одним из признаков острого аппендицита у детей младшего воз­раста, как уже указывалось, является нарушение сна. В связи с этим приходится тратить много времени на ожи­дание того, пока ребенок уснет, а это ведет к прогресси­рованию воспалительного процесса и развитию осложне­ний. Сократить сроки наблюдения удается путем приме­нения снотворных и седативных препаратов: фенобарби­тал (с. 111) в порошках или свечах, диазепам (с. 126), введения в прямую кишку раствора хлоралгидрата (с. 115) (Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, 1974). При иссле­довании крови у детей младшего возраста часто наблю­дается гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.

Читайте также:  Как убрать симптомы аппендицита

Атипичное расположение червеобр азного отростка в полости малого таза, ретроцекальное, подпе- ченочное, вызывает наибольшие диагностические труд­ности.

Клиническая картина острого аппендицита при тазо­вом расположении червеобразного отростка характеризу­ется скудостью симптомов со стороны брюшной полости в начальный период заболевания. Наблюдается постепен­ное нарастание болей в нижних отделах живота, за ло­ном, иррадиирующих в промежность. Боли в правой под­вздошной области отсутствуют. Рвоты нет. Температура в начале заболевания субфебрильная. Лейкоцитоз уме­ренный. Живот,,мягкий, болезненный при глубокой паль­пации в нижних отделах, перитонеальные симптомы не выражены. Диагностика заболевания очень сложна. Толь­ко пальцевое исследование через прямую кишку позво­ляет обнаружить выраженную болезненность справа или по средней линии, инфильтрацию передней стенки прямой кишки, формирование инфильтрата или гнойника. На 2—3-й день болезни отмечается учащение стула, дизури- ческие явления в результате вовлечения в воспалитель­ный процесс стенки мочевого пузыря и толстой кишки. Стул в ранней стадии не изменен, позднее появляются слизь, зелень. Прожилки крови отмечают очень редко.

В эти же сроки значительно повышается температура, отмечают нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы кро­ви влево. Дифференциальный диагноз острого аппенди­цита при тазовом расположении червеобразного отростка проводят в первую очередь с кишечной инфекцией.

Ретроцекальное расположение червеобразного отрост­ка сопровождается болями в правой половине живота, иррадиирующими по ходу мочеточника. Постепенно по­вышается температура, нарастает лейкоцитоз, возможно учащение стула. Живот долгое время остается мягким. Отмечается небольшая болезненность при глубокой паль­пации в правой половине живота или в подвздошной об­ласти. Перитонеальных симптомов нет. Болезненность более отчетливо выражена при осмотре поясничной обла­сти, особенно в положении больного на левом боку. На­блюдается положительный симптом Пастернацкого. Если в воспалительный процесс вовлекаются мочевыводящие пути, возможно появление пиурии. При таком расположе­нии червеобразного отростка с целью дифференциальной диагностики с урологическими заболеваниями часто воз­никает необходимость выполнения экскреторной уро- графии.

Воспаление червеобразного отростка при его подпече- ночном расположении сопровождается многократной рво­той, постоянными выраженными болями тупого Характера в эпигастральной области и в правом подреберье. Часто наблюдается относительно быстрое отграничение воспа­лительного процесса сальником. Это ведет к формирова­нию высоко расположенного периаппендикулярного абс­цесса, недоступного пальпации, позднему появлению пе­ритонеальных симптомов. Переход воспаления на ткань печени или сдавление наружных желчных ходов объяс­няет появление иногда иктеричности склер и кожных покровов. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым гастритом, холециститом, вирусным гепатитом. (‘ноевременной диагностике острого аппендицита при под- пгченочном расположении червеобразного отростка в оп­ределенной мере помогает ирригография с воздухом или бариевой взвесью, с одновременной пальпацией живота под контролем рентгеновского экрана.

Осложнения острого аппендицита. При поздней диагностике острого аппендицита или при проведении нгр.шпональной терапии возможно развитие перитонита пли переход острого воспалительного процесса в хрони­ческим. Перитонит приобретает разлитой характер, когда нет тенденции к локализации очага воспаления и процесс захватывает большинство или все отделы брюшной поло­сти. У детей старшего возраста более часто наблюдаются отграниченные формы перитонита в виде периаппенди­кулярного абсцесса или инфильтрата. Характер ослож­нения зависит от вирулентности микрофлоры, сопротив­ляемости организма, индивидуальных особенностей боль­ного ребенка.

Клиническая картина разлитого перитонита резко­выражена и типична. В начальном периоде отмечается постепенное нарастание явлений интоксикации, усиление болей в животе, которые, сохраняя некоторую локаль­ность, приобретают разлитой характер. Рвота становится многократной. Температура постепенно повышается и достигает 38—39°С. Увеличивается тахикардия, имеет ме­сто несоответствие частоты пульса и температуры. Дети с разлитым перитонитом вялы, апатичны, черты лица у них заострены, кожные покровы имеют сероватый отте­нок. Язык сухой, обложен. Дыхание учащенное, поверх­ностное в результате болевого синдрома, отмечается на­растание явлений пареза кишечника и метаболического- ацидоза.

Живот в начальном периоде перитонита не вздут, рез­ко болезнен при поверхностной пальпации. Выражено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Даже легкая перкуссия живота приносит боль­ному значительные страдания. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. При исследовании крови об­наруживают гиперлейкоцитоз, резкий нёйтрофильный сдвиг формулы крови. При запущенных перитонитах на­растают явления пареза кишечника. При рентгенологи­ческом исследовании обнаруживают высокое стояние куполов диафрагмы, уровни жидкости в кишечнике, сво­бодную жидкость в брюшной полости. Часто определяют свободный газ под куполом диафрагмы — свидетельство прободения червеобразного отростка.

При разлитом перитоните наблюдаются значительные нарушения гомеостаза, которые проявляются в виде де­гидратации, централизации кровообращения, сдвига электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Для детей характерно несоответствие в начальных стадиях перитонита внешних проявлений и тяжести состояния, изменений гомеостаза и поражения брюшной полости.

Отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и образование периаппендикулярного абсцесса чаще наблюдаются у детей старшего возраста. Клиниче­ская картина характеризуется постоянными, ноющими- болями в правой подвздошной области. Температурная кривая приобретает гектический характер. Температура повышается до 39—40°С, сопровождается ознобом, про­ливным потом. Отмечается гиперлейкоцитоз, нейтрофиль- ный сдвиг формулы крови. При осмотре больного часто удается пальпировать болезненное опухолевидное образо­вание брюшной полости. При этом определяется напря­жение мышц, болезненность при перкуссии над ним. По­ложительный симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз периаппендикулярного абсцесса является основанием к выполнению срочного хирургического вмешательства. Удалить червеобразный отросток в условиях гнойника удается не всегда, и операция в таких случаях заканчи­вается дренированием очага воспаления.

Читайте также:  Гангренозный перфоративный аппендицит с разлитым перитонитом

Значительно реже вокруг червеобразного отростка происходит формирование холодного инфильтрата. Состо­яние ребенка при этом страдает мало. Температура дер­жится на субфебрильном уровне, лейкоцитоз умеренный, изменения формулы крови нет. Живот мягкий, при паль­пации удается обнаружить плотное малоподвижное и малоболезненное образование брюшной полости. Симпто­мов раздражения брюшины нет. Лечение холодного ин­фильтрата консервативное (антибиотики, физиотерапия
покой). Обязательно наблюдение в хирургическом стаци­онаре, поскольку в результате подобного лечения возмож­но рассасывание инфильтрата или его абсцедирование. Последнее является показанием к срочному оперативно­му вмешательству.

К осложнениям острого аппендицита следует отнести и развитие хронического аппендицита, который возникает как следствие перенесенного острого приступа, купировав­шегося самостоятельно, что наблюдается крайне редко, или в результате проведенного лечения. Чаще хроничес­кий аппендицит имеет место после консервативной тера­пии холодного инфильтрата или дренирования периап­пендикулярного гнойника без удаления червеобразного отростка. Клиническая картина хронического аппендици­та характеризуется периодическими обострениями воспа­лительного процесса в червеобразном отростке, что про­является умеренными тянущими болями в правой под­вздошной области, усилением этих болей при физической нагрузке, повышением температуры, иногда рвотой. Дли­тельность межприступного периода различна, от 1—2 мес до 1 года и более. Обычно один из приступов заканчи- вется развитием деструктивной формы аппендицита, что служит причиной выполнения операции по экстренным показаниям. В связи с этим при хроническом аппендиците выполнение аппендэктомии целесообразно производить в плановом порядке, через 3—4 мес с момента рассасы­вания инфильтрата или абсцесса. Более раннее хирурги­ческое вмешательство часто сопровождается значитель­ными техническими трудностями, связанными с наличием остаточных воспалительных изменений в брюшной поло­сти около червеобразного отростка.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Острый аппендицит следует дифференциро­вать с копростазом, пневмонией, острым неспецифичес­ким мезоаденитом, острым гастритом, холециститом,, глистной инвазией, апоплексией яичника, почечной коли­кой, болезнью Шенлейна—Геноха и абдоминальным син­дромом при инфекционных заболеваниях. На последнем остановимся подробнее.

Большинство инфекционных заболеваний у детей мо­жет сопровождаться болевым абдоминальным синдро­мом, степень выраженности которого бывает различной.

Перед педиатром и инфекционистом возникает очень ответствен­ная и сложная задача. Необходимо быстро решить вопрос о причине:
болей в животе для исключения острого хирургического заболевания органов брюшной полости и показаний к экстренному оперативному вмешательству. Можно выделить три группы причин возникновения болевого синдрома при инфекционных заболеваниях. Чаще всего — это проявления основного процесса — дизентерийный колит, гепа­тит, мезоаденит, кровоизлияния в стенку кишки и брыжейку. Ослож­нения инфекционного процесса, такие, как менингит, пневмония, пан­креатит, коревой колит, орхит, перфорация кишечника, также слу­жат причиной появления болей в животе и иногда поводом для опе­ративного вмешательства. Значительно реже имеет место сочетание инфекционного заболевания с острым аппендицитом, но именно эти состояния требуют большего внимания и осторожности. Они часто являются причиной диагностических ошибок ввиду трудности прове­дения дифференциальной диагностики, причиной большого числа осложнений, связанных е быстротой развития некротического процес­са в червеобразном отростке на фоне инфекции.

Болевой абдоминальный синдром при инфекциях на­блюдается чаще в разгар болезни, однако может иметь место в самые различные периоды заболевания.

При дизентерии абдоминальный синдром возникает в результате поражения толстой кишки (катаральный или некротический колит), что обусловливает боли по ходу толстой кишки. При этом определяется урчание при паль­пации купола слепой кишки, спазмированная сигмовид­ная кишка. Боли в правой подвздошной области наблю­даются в 6—8% случаев и, как правило, связаны с раз­витием регионарного лимфаденита.

Причиной абдоминального синдрома при гриппе, ко­ри, скарлатине, ветряной оспе является главным образом мезоаденит —один из признаков общего поражения лим­фоидной ткани при этих инфекционных заболеваниях.

При гистологическом исследовании лимфатических узлов, удален­ных при диагностических операциях, обнаруживается гиперплазия ретикулярных клеток, среди которых встречаются нейтрофильные лейкоциты. Имеются пролиферация и набухание эндотелия синусов, обычно заполненных лейкоцитами. В брюшной полости при этом оп­ределяются прозрачный выпот, реакция брюшины на воспалительный процесс в лимфатических узлах. Этим объясняется и наличие пери­тонеальных симптомов в клинической картине. Поражение лимфати­ческих узлов при скарлатине характеризуется резким преобладанием в инфильтратах эозинофильных лейкоцитов, множественными крово­излияниями и некрозами.

При инфекционных заболеваниях с кожными высы­паниями, абдоминальный синдром может быть обуслов­лен наличием энантем в серозе кишечника. Возникнове­ние болей совпадает с периодами наиболее обильных вы­сыпаний. Характерны непосредственные боли без четкой локализации, иногда имеются перитонеальные симптомы. При коря абдоминальный синдром может быть связан с такими осложнениями инфекции, как пневмония, коревой колит. Грипп иногда сопровождается выраженным абдо­минальным синдромом. Сложность установления диагно­за связана с выраженной гиперестезией кожных покро­вов, наличием мышечных болей и поэтому с трудностями оценки состояния мышц брюшной стенки. Однако такие характерные симптомы гриппа, как высокая температура, катаральные явления верхних дыхательных путей, голов­ная боль, позволяют исключить острый аппендицит.

Читайте также:  Больничный лист при гангренозном аппендиците

Брюшной тиф в первые дни болезни иногда сопровож­дается сильными болями в животе, но выраженная голов­ная боль, большие колебания температуры, отсутствие локальной болезненности и перитонеальных симптомов чаще позволяют исключить острый аппендицит. Более интенсивные боли в животе наблюдаются на 2—3-й неде­ле заболевания, когда в терминальном отделе тонкой кишки формируются брюшнотифозные язвы. Установле­нию диагноза способствует обнаружение в это же время розеолезной сыпи и увеличенной селезенки. Следует пом­нить о возможности перфорации брюшнотифозной язвы, что сопровождается появлением выраженных перитоне­альных симптомов и наличием свободного газа в брюш­ной полости.

Тропность вируса эпидемического паротита к секре­торным железам ведет к развитию панкреатита, появле­нию выраженных болей в эпигастральной области, рво­ты. Правосторонний орхит, в результате иррадиации бо­лей по ходу семенного канатика и вовлечения в воспали­тельный процесс забрюшинных лимфатических узлов, также может стать причиной подозрения на острый ап­пендицит. Дифференциальная диагностика значительно усложняется при развитии у больных эпидемическим па­ротитом серозного менингита и связанного с этим ухудшением общего состояния больного, повышения тем­пературы, появления рвоты и гиперестезии кожных покровов.

Появление абдоминального синдрома при вирусном гепатите является следствием основного инфекционного процесса, сопровождающегося увеличением размеров печени и в результате этого натяжения ее капсулы.

Абдоминальный синдром при инфекционных заболе­ваниях характеризуется нестойкостью клинических симп­томов. Боли в животе носят непостоянный характер, без четкой локализации. Наблюдаемые иногда напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щетки­на—Блюмберга, болезненность при перкуссии живота затрудняют проведение дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Однако их непостоянство, исчез­новение или ослабление при динамическом наблюдении: свидетельствуют об инфекционном процессе.

Только детальный разбор анамнеза, динамики раз­вития заболевания, внимательное наблюдение за боль­ным позволяют установить правильный диагноз. В слож­ных случаях при невозможности исключить острый аппен­дицит у инфекционного больного с выраженным болевым синдромом целесообразно шире ставить по­казания к оперативному вмешательству как последнему этапу диагностики. Это поз­воляет избежать поздней операции при остром аппенди­ците и связанных с этим осложнений. Удаление неизме­ненного червеобразного отростка и ревизия брюшной полости у инфекционных больных не оказывают суще­ственного влияния на течение основного заболевания, редко ведут к развитию послеоперационных ослож­нений.

Диагностика острого аппендицита, возникшего на фо­не инфекционного процесса, сложна в связи с наличием ряда общих симптомов, свойственных этим заболевани­ям. Отмечаются боли в животе, рвота, понос, лейкоцитоз и др. Широкое и раннее применение антибиотиков также затрудняет своевременную диагностику острого аппенди­цита. Антибиотики мало влияют на течение некротиче­ского процесса в червеобразном отростке, но заметно уменьшают клинические проявления хирургического за­болевания.

Клиническая картина острого аппендицита у инфек­ционных больных в большинстве случаев достаточно хо­рошо выражена. Она характеризуется появлением посто­янных, нарастающих в своей интенсивности болей в жи­воте, локализующихся в правой подвздошной области, однократной рвотой в начале заболевания. Одновременно отмечается новое повышение температуры. Важным симп­томом острого аппендицита, возникшего на фоне инфек­ционного заболевания, является резкое ухудшение общего состояния больного вскоре после возникновения болей в животе, быстрое нарастание признаков токсикоза. При гриппе, дизентерии, кори, ветряной оспе характерно ран­нее появление перитонеальных симптомов, что связано с быстрой деструкцией стенки червеобразного отростка и распространением воспаления по брюшной полости, сни­жением реактивности организма. Своевременное разпоз- навание острого аппендицита значительно усложняется при возникновении его одновременно с началом инфекци­онного заболевания. На 3—4-й день инфекции и позже диагностика аппендицита обычно не представляет боль­ших трудностей, однако требует от врача хорошего зна­ния особенностей течения заболевания и стадий инфек­ционного процесса.

Стойкость или нарастание лейкоцитоза у ребенка с инфекционным заболеванием, сопровождающимся боле­вым абдоминальным синдромом, может оказать сущест­венную помощь в диагностике острого аппендицита. Этот критерий имеет значение у больных гриппом, корью, вет­ряной оспой, брюшным тифом и эпидемическим пароти­том, для которых характерна лейкопения.

Острый аппендицит наблюдается в различные сроки инфекционного заболевания, однако при дизентерии чаще в первые дни или на 4—6-й день болезни, при кори на 4—5-й день сыпи. Это позволяет предположить возмож­ность провоцирующего влияния инфекции на возникно­вение острого аппендицита. Об этом свидетельствуют также случаи обострения хронического аппендицита у инфекционных больных. На фоне измененной реактивно­сти организма этому, по-видимому, способствует гипер­плазия лимфоидной ткани червеобразного отростка, кото­рая ведет к застою содержимого в нем и активизации имеющейся там флоры.

Эти же факторы определяют быстроту развития нек­ротического процесса при остром аппендиците у инфек­ционных больных, развитие перитонита в ранние сроки от начала хирургического заболевания.

Успех лечения детей с острым аппендицитом зависит главным образом от своевременной диагностики, чему способствует настороженность педиатров и хирургов по отношению к острому аппендициту. Подробный разбор данных анамнеза и клинических симптомов, ограничение симптоматического применения антибиотиков при болях в животе, широкая госпитализация детей при подозрении на острый аппендицит для проведения активного дина­мического наблюдения за ребенком, полное использование всех дополнительных методов обследования, кон­сультации больных смежными специалистами — педиат­рами, инфекционистом и детским хирургом, способствуют уменьшению тактических ошибок.

Источник статьи: http://pediatry-ro.ru/o-sayte/diagnostika-i-lechenie-neotlozhnyih-sostoyaniy-u-detey/ostryiy-appenditsit-i-peritonit/