Меню

Аппендицит или гнойный перитонит

Гнойный перитонит

Гнойный перитонит – это отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника, водно-электролитные нарушения. При отсутствии должного лечения патология приводит к смерти больного. Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии. Лечение только хирургическое.

Общие сведения

Гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. К проявлениям гнойного перитонита относят интоксикацию, парез кишечника, тяжелейшие водно-ионные расстройства. Отсутствие патогенетического лечения приводит к развитию недостаточности различных органов и систем: легких, печени, почек, местного и общего кровотока и т. д.

По данным абдоминальных хирургов, перитонит формируется у каждого пятого пациента, поступающего в стационар по поводу острых хирургических заболеваний. Чаще всего развитие данного состояния провоцирует острая хирургическая патология (85%), реже – травмы органов брюшной полости (5-8%), в 5-10% случаев патология становится осложнением оперативного вмешательства. Примерно у двух третей больных, умерших от хирургических заболеваний и травм живота, причиной смерти является гнойный перитонит.

Причины

Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину. Такой механизм возникновения патологии может наблюдаться при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании опухолью стенки желудка или кишки с развитием перфорации.

Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Этот механизм развития воспаления брюшины присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям. Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным).

Причиной развития гнойного перитонита крайне редко может служить один инфекционный агент, обычно к этому заболеванию приводит обсеменение органов брюшной полости несколькими видами бактерий одновременно. Патология может иметь различную этиологию: неспецифическую — при инфицировании стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококками, протеем, синегнойной палочкой, акинетобактером, лактобациллами, клостридиями, пневмококками; специфическую — при попадании в брюшную полость микобактерий туберкулеза, нейссерий гонореи и др.

Кроме того, гнойный перитонит может осложнять течение изначально асептического перитонита (развивается при повреждении брюшины излившейся кровью, желчью, соком поджелудочной железы, мочой, желудочным соком), а также особых форм воспаления брюшины (канцероматозного, ревматоидного, паразитарного, гранулематозного перитонита).

Классификация

По механизму развития перитонит делится на первичный, вторичный и третичный. Первичный процесс формируется на фоне экстраперитонеальной патологии (чаще всего это туберкулеза, реже — красной волчанки, поражения почек у детей, цирроза печени, хронической почечной недостаточности у взрослых). Возбудитель попадает в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем. У женщин возможно проникновение инфекции в брюшную полость через фаллопиевы трубы. Данная разновидность патологии встречается не более чем в 1% случаев.

Вторичный гнойный перитонит формируется на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травм живота, перенесенных операций. Составляет 85-90% всех случаев патологии. Третичный процесс возникает у ослабленных больных с тяжелым иммунодефицитом, перенесших несколько абдоминальных хирургических вмешательств. Протекает вяло, симптоматика стертая. Очень часто приводит к развитию тяжелейшего сепсиса, является причиной смерти пациентов.

По причине развития гнойный перитонит может быть перфоративным, аппендикулярным, травматическим, послеоперационным и криптогенным (когда причину выявить не удалось). По распространенности состояние бывает местным (затрагивает менее двух зон) – чаще всего это периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс; и неотграниченным. Неотграниченный перитонит по распространенности также разделяется на диффузный (поражается от 2 до 5 зон) и разлитой (отмечается воспаление в двух и более этажах брюшной полости).

Отдельно выделяют три стадии заболевания: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия длится 12-24 часов, характеризуется возникновением или усилением болей в животе, появлением рвоты, повышением температуры тела до фебрильных цифр. Токсическая стадия продолжается 2-3 суток, для нее характерно появление неукротимой рвоты, артериальной гипотензии на фоне тахикардии. Терминальная стадия – признак наступления необратимых изменений в брюшине, омертвения нервных окончаний, нарушения жизненно важных функций. При перфоративном перитоните процесс протекает быстрее, терминальная стадия может начаться уже через сутки от начала заболевания.

Симптомы гнойного перитонита

Начало обычно характеризуется симптоматикой основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфические симптомы воспаления брюшины. Первым признаком перитонита является разлитая боль в животе. Она не имеет четкой локализации, достаточно интенсивная, усиливается при физических нагрузках, кашле и чихании. Интенсивность боли вначале нарастает, в последующем может снижаться вплоть до полного исчезновения. Стихание боли на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим признаком и говорит о некрозе брюшины и ее нервных окончаний.

Читайте также:  При аппендиците тонкий кал

Наряду с возникновением боли наблюдается рефлекторная изнуряющая тошнота, переходящая в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым. Связано это с выраженным парезом кишечника. Тяжелая рвота приводит к обезвоживанию, электролитному дисбалансу. Из-за пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, пациента беспокоит выраженный метеоризм.

Больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями (так меньше выражено натяжение брюшины, интенсивность боли снижается). Кожные покровы сухие, бледные, возможно появление мраморного рисунка, акроцианоза. Кисти и стопы холодные, влажные, ногти синие. Слизистая губ, ротовой полости тоже сухая, язык обложен грязно-серым налетом. Появляется неприятный запах изо рта.

В начальных стадиях заболевания тахикардия и артериальная гипертензия постепенно нарастают, в терминальной стадии отмечается несоответствие пульса и давления. Пациент становится беспокойным, отмечает чувство страха. Частота дыхания постепенно нарастает, а в терминальной стадии вдохи становятся редкими, поверхностными. В случае выраженного водно-ионного дефицита развивается полиорганная недостаточность, которая проявляется постепенным помрачением сознания вплоть до комы, развитием судорог.

При пальпации наблюдается выраженное защитное напряжение мышц живота (доскообразный живот), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (при нажатии на брюшную стенку отмечается болезненность, которая значительно усиливается при резком отнятии пальпирующей руки). При перкуссии живота отмечается тимпанит (звонкий звук, свидетельствующий о наличии большого количества газа), в отлогих местах притупление звука (говорит о выпоте в брюшной полости).

При аускультации в первые часы заболевания возможно некоторое усиление перистальтики, затем она постепенно ослабевает до полного прекращения. На поздних стадиях при аускультации слышен шум плеска, шум падающей капли. Газы и стул не отходят. Мочи из-за обезвоживания и интоксикации выделяется очень мало, она концентрированная, темно-коричневого цвета. Ректальное и вагинальное исследование очень болезненны.

Диагностика

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться предельно быстро. Пациентам показано проведение УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости), обзорной рентгенографии ОБП (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость). Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.

При сомнительных результатах перечисленнных исследований может потребоваться консультация врача-эндоскописта, проведение диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии виден воспалительный процесс брюшины, гнойно-фибринозный выпот, можно обнаружить источник развития гнойного перитонита (аппендицит, холецистит, прободную язву). Полученный при лапароскопии выпот отправляют в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х10 9 ), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты).

Лечение гнойного перитонита

В ряде случаев пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта. Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка. Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов. Важным аспектом лечения является эрадикация инфекции. Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства. Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств.

Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.

В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Показано рациональное обезболивание, симптоматическое лечение.

Читайте также:  Физиотерапия после удаления аппендицита

Прогноз и профилактика

Прогноз гнойного перитонита неблагоприятный – летальность составляет не менее 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 90%. Исход в значительной степени зависит от своевременности операции. При начале лечения в первые часы заболевания благоприятный исход наступает в 90% случаев, при проведении операции в первые сутки – в половине случаев, если от начала заболевания прошло более трех суток, выживает лишь 10% пациентов. Единственный метод профилактики – своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.

Источник статьи: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pyoperitonitis

Перитонит, как одно из самых опасных осложнений аппендицита

Сам по себе аппендицит не опасен и операция не является очень сложной. Но при запущенных формах заболевания может развиться опасное осложнение — перитонит. В данном случае существует даже вероятность летального исхода.

Что такое аппендицит и каковы его симптомы

Аппендицит — заболевание, которое выражается в воспалении аппендикса. Аппендиксом называют атрофированную часть толстой кишки. Аппендикс похож на полую червеобразную трубку. Он образуется между толстой и тонкой кишкой.

Причины возникновения аппендицита могут быть разными. На сегодняшний момент они еще плохо изучены. Одной из предположительных причин является заражение глистами и другими паразитами. Специалисты считают, что предугадать развитие воспаления очень сложно, так же, как и предупредить его.

Известно, что у детей и молодежи данное заболевание встречается гораздо чаще. Это может быть связано непосредственно с иммунной системой и ее высокой активностью.

При возникновении аппендицита у человека появляются следующие симптомы :

Боль наиболее часто локализуется в правой половине живота, над паховой складкой. В данной области чаще всего располагается аппендикс.

Температура при аппендиците чаще всего поднимается до 38 градусов.

Пить обезболивающие лекарственные препараты при аппендиците не рекомендуется. Их прием может повлиять на некоторые симптомы. Врачу в этом случае будет сложнее поставить правильный предварительный диагноз.

Диагностировать аппендицит может только врач после того, как будут известны полностью результаты УЗИ. По ним можно увидеть, что аппендикс вздут и закупорен. Аппендицит можно удалить только хирургическим путем.

Перитонит — одно из осложнений аппендицита

Сам по себе аппендицит не опасен и операция не является очень сложной. Но при запущенных формах заболевания может развиться опасное осложнение — перитонит. В данном случае существует даже вероятность летального исхода. Перитонит — это не просто осложненный аппендицит, а воспаление брюшины. Чаще всего он возникает именно после воспаления аппендикса.

Брюшина представляет из себя подмышечную мембрану, выстилающую брюшную полость. Воспаление аппендикса сопровождается перитонитом только в 10-15% случаев. Такого развития болезни медики опасаются очень сильно, так как в данном случае потребуется более сложная операция. После нее пациенту будет тяжелее восстановиться. Если человек при этом обладает слабым здоровьем, последствия перитонита могут быть для него весьма плачевными.

Воспаление брюшной полости развивается уже через 12-24 часов после появления первых симптомов аппендицита. Если же причиной его развития стало ранение, повреждение, это время сокращается до 6-8 часов. В течение суток после начала заболевания шансы спасти человека достаточно высоки. Далее они уменьшаются с каждым часом.

Такое заболевание, как перитонит, может развиваться не только на фоне острого аппендицита. К основным причинам развития воспаления внутренней оболочки брюшины относят:

  • разрыв аппендикса
  • прободение стенки желудка, кишечника
  • воспаление тазовых органов
  • панкреатит
  • хирургические операции в брюшной полости
  • травмы, огнестрельные и ножевые ранения
  • острые гинекологические заболевания
  • осложнения после родов, абортов
  • разрыв кишечника, его острая непроходимость

Если у человека хоть раз диагностировали перитонит, риск его повторения в будущем повышается, причем очень существенно.

Перитонит симптомы при аппендиците

Симптомы перитонита несколько похожи на симптомы аппендицита, но они проявляются гораздо более выражено. При аппендиците, осложненном перитонитом, человек обычно чувствует :

  • сильнейшую боль в области живота

Боль в районе нижних отделов живота усиливается даже при неспешной ходьбе и надавливании на больное место. Может также наблюдаться симптом «мнимого благополучия». Со временем рецепторы брюшной полости адаптируются к боли и человек способен почувствовать некоторое облегчение. Но это чувство обманчиво, так как вскоре боль проявит себя вновь.

  • вздутие живота
  • напряжение мышц передней стенки живота
  • озноб, лихорадка, высокую температуру
  • чрезмерную усталость
  • скудное мочеиспускание
  • учащенное сердцебиение
  • одышку
  • потерю аппетита
  • серьезные трудности с дефекацией
  • рвоту

Также при перитоните наблюдается скопление жидкости в брюшной полости.

Рвота при перитоните является достаточно характерной. В самом начале это могу быть единичные позывы, а затем рвота лишь усиливается. На начальных стадиях заболевания человека рвет желудочным содержимым.

Читайте также:  Как называется аппендицит по медицине

В данном случае рвотные массы имеют зеленоватый оттенок. Немного позднее они приобретают желтоватый оттенок с примесью крови. Это происходит выброс содержимого кишечника. При перитоните рвота бывает обильной и не приносит больному желаемого облегчения.

Диагностика перитонита при аппендиците

Диагностировать перитонит, развившийся на фоне острого аппендицита или по какой-то другой причине, может только врач. При развитии данного заболевания своевременная постановка диагноза очень важна, так как перитонит опасен своими осложнениями.

К наиболее сложным из них относятся сепсис, септический шок. Это приводит к резкому снижению артериального давления, поражению органов. В некоторых случаях перитонит даже приводит к летальному исходу.

Для постановки диагноза доктор обязательно проводит осмотр, а затем он может назначить следующие исследования :

  • анализ крови
  • анализ мочи
  • УЗИ брюшной полости
  • рентгенографию брюшной полости
  • компьютерную томографию брюшной полости
  • пункцию брюшной полости

При назначении пункции через переднюю стенку в брюшную полость вводят тончайшую иглу и проводят забор жидкости, а затем исследуют ее на наличие различных инфекций.

Для предварительной диагностики заболевания врачи используют особый метод пальпации. Доктор сначала глубоко прощупывает живот, а затем резко убирает пальцы. При перитоните больной испытывает резкую боль именно после того, как врач убирает руку от живота. Пальпация в этом случае менее болезненна.

Врачи различают две формы перитонита:

  • разливной или диффузный
  • местный

При диффузном перитоните воспаление захватывает брюшную полость полностью. При заболевании, протекающем по местному типу, воспаление локализуется в какой-то одной области. При проведении ультразвукового и других видов исследований врач видит, как именно развивается перитонит.

Перитонит и лечение аппендицита

Лечение перитонита должно обязательно проводиться в стационаре под наблюдением самых опытных и грамотных специалистов. Оно должно быть экстренным.

При остром перитоните и аппендиците необходима экстренная операция. Терапевтические методы лечения в данном случае не являются эффективными, так как воспаленный аппендикс нужно срочно удалять, а брюшную полость вычищать и санировать. Данная операция гораздо сложнее, чем классическое удаление аппендикса. В ходе нее хирург не просто удаляет воспаленный участок кишки, но и обрабатывает брюшную полость. Если в ней имеются разрывы, их обязательно зашивают.

Чаще всего люди, у которых развивается перитонит, вызывают бригаду скорой помощи. Самостоятельно дойти до стационара они просто не в состоянии. Некоторых больных привозят в больницу родственники. Но врачи все же рекомендуют вызывать квалифицированную бригаду медиков, так как в дороге человеку с острым перитонитом может потребоваться срочная помощь реанимационного характера.

После проведения описываемой операции в брюшной полости может скапливаться гной. В данном случае необходимо вывести дренажные трубки. Удаляются они только после того, пока не будет происходить скопление вновь образовавшегося гноя.

После операции доктора назначают пациентам антибактериальную терапию, либо предлагают больному продолжить прием лекарств. Антибиотики необходимы для того, чтобы снизить риск возникновения осложнений до минимальной отметки.

После оперативного вмешательства очень важно соблюдение диеты. Врач может порекомендовать пациенту только определенные продукты. В течение нескольких дней после удаления аппендикса и санации брюшной полости рекомендуется пить только бульоны.

Наряду с антибактериальной терапией врачи обычно назначают пациентам прием витаминных препаратов. Это необходимо для поддержания тонуса и жизненных сил организма.

Осложнения перитонита из за аппендицита

Перитонит — достаточно серьезное заболевание. Его исход зависит от очень многих факторов. Особенно важным является то, на какой стадии была оказана врачебная помощь. Также значение имеет характер протекания перитонита и состояние здоровья пациента.

Прогнозы врачей на выздоровление в данном случае могут варьироваться. При хорошем стечении обстоятельств и оказании грамотной и своевременной помощи пациента может ожидать полное выздоровление. Если помощь оказывается несвоевременно и неквалифицированно, возможен даже летальный исход.

К осложнениям перитонита относят :

  • сепсис
  • абсцесс
  • печеночная энцефалопатия
  • гангрена кишечника
  • внутрибрюшные спайки
  • септический шок

Несмотря на достижение современной медициной очень больших высот, лечение острого перитонита является на сегодняшний день большой проблемой. Смертность при возникновении данного заболевания составляет около 20 %.

Профилактика перитонита при аппендиците

Никто не застрахован от перитонита. Лучшей его профилактикой является своевременное обращение к врачу при появлении первых болевых симптомов, которые могут локализоваться в области живота. Перитонит всегда вторичен. Причиной воспаления брюшной полости может стать аппендицит или ряд других патологических состояний.

Людям, которые уже перенесли это заболевание и были прооперированы, стоит более внимательно относиться к себе. Риск развития повторного воспаления при определенном стечение обстоятельств достаточно высок.

Источник статьи: http://appendicit.net/appendicit/appendicit-lechenie/peritonit-oslozhnenie-appendicita.html