Меню

Анкета по острому аппендициту

Острый аппендицит

Аппендицит – это острое воспаление внутренней оболочки аппендикса. Он является самой частой причиной острых хирургических вмешательств и чаще всего возникает в 10-30 лет.

Боль обычно начинается с центра живота, затем спускается в его нижнюю правую часть. Как правило, она усиливается в течение 12-18 часов и становится очень выраженной.

Лечениеаппендицита заключается в незамедлительном хирургическом удалении аппендикса. Без операции он приводит к серьезным осложнениям.

  • Ноющая боль в животе, которая начинается с области пупка, а затем обычно смещается в нижнюю правую часть живота.
  • Кратковременная тошнота, рвота.
  • Потеря аппетита, запор.
  • Боль в животе, которая обостряется в течение нескольких часов.
  • Острая боль в нижней правой части живота, которая возникает при внезапном ослаблении давления при прощупывании.
  • Боль в животе, усиливающаяся при кашле, ходьбе, при резких движениях.
  • Болезненность живота в нижней правой части при прощупывании.
  • Повышение температуры тела до 37,7-38,3 °C.
  • У детей до 3 лет – изменения поведения и отказ от приема пищи, а также понос и рвота.
  • У больных пожилого возраста симптомы могут быть не выражены.

Сложность заключается в том, что типичные симптомы характерны лишь для 50 % больных. Иногда боль в животе может отсутствовать, быть не локализованной в правой части и т. д. Нетипичные симптомы обычно наблюдаются у пожилых людей и беременных женщин.

Общая информация о заболевании

Аппендицит – это острое воспаление внутренней оболочки аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки (слепая кишка – начальный отдел толстой кишки в нижней правой части живота; аппендикс – небольшой отросток слепой кишки, функция которого в организме до сих пор точно не установлена). Он является самой частой причиной острых хирургических вмешательств и чаще всего возникает в 10-30 лет.

Воспаление аппендикса вызывается его закупоркой, которая может быть связана с повышением давления в просвете кишки. Это может происходить из-за:

  • лимфоидной гиперплазии – увеличения лимфоидной ткани, расположенной фрагментарно вдоль стенки кишки;
  • каловых камней (фрагментов затвердевших каловых масс);
  • паразитов;
  • инородных тел, опухоли.

Закупорка приводит к расширению отростка и присоединению инфекции. Как следствие, нарушается отток венозной крови из аппендикса, что вызывает кислородное голодание его тканей.

Также в некоторых случаях аппендицит является следствием воспалительных или инфекционных заболеваний кишечника.

Выделяют следующие виды аппендицита.

  • Катаральный (простой). Протекает наиболее легко и характеризуется минимальным воспалением червеобразного отростка. Нагноения при этом не возникает.
  • Флегмонозный. Аппендикс изъязвляется, происходит его воспаление и нагноение.
  • Гангренозный. Является следствием тромбоза сосудов, питающих аппендикс, в результате происходит омертвение тканей, которое приводит к перитониту – воспалению брюшины (оболочки, покрывающей все органы брюшной полости). Этот тип аппендицита крайне опасен.
  • Перфоративный. При нем происходит нагноение отростка с последующим расплавлением тканей, в аппендиксе образуется отверстие и его содержимое попадает в брюшную полость. Это вызывает воспаление брюшины, которое сопровождается системным воспалением всего организма. Сопровождается сильной болью.

Аппендикс может быть расположен в атипичном месте: позади слепой кишки, в малом тазу, близко к печени. В этом случае симптомы будут значительно отличаться от классических и напоминать признаки других заболеваний. Постановка диагноза при атипичном расположении аппендикса может быть затруднена. Кроме того, положение аппендикса изменяется при беременности, что также может осложнить диагностику.

Аппендицит может приводить к следующим осложнениям.

  • Аппендикулярный инфильтрат – образование, состоящее из слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника. Формируется в месте расположения червеобразного отростка на 3-5-й день с начала острого аппендицита и обычно рассасывается самостоятельно в течение месяца. В некоторых случаях может происходить его нагноение с образованием периаппендикулярного абсцесса.
  • Перитонит – воспаление брюшины – оболочки, покрывающей все органы брюшной полости снаружи.
  • Периаппендикулярный абсцесс – гнойное воспаление тканей, их расплавление и образование гнойной полости. Появление абсцесса требует его хирургического удаления.

Кто в группе риска?

  • Люди в возрасте 10-30 лет.
  • Страдающие воспалительными заболеваниями кишечника.
  • Страдающие паразитарными заболеваниями кишечника.
  • Беременные.

В случае наличия классических симптомов диагноз «аппендицит» обычно не вызывает сомнений. При атипичных или стертых симптомах для его постановки требуется проведение дополнительных исследований.

  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). У 80-85 % пациентов с аппендицитом уровень лейкоцитов повышается. В то же время их нормальное количество не исключает наличия аппендицита. Так как при беременности отмечается физиологическое повышение уровня лейкоцитов, общий анализ крови в таком случае не помогает в диагностике заболевания.
  • Лейкоцитарная формула. Определяет соотношение различных видов лейкоцитов в процентах. При аппендиците может наблюдаться значительное преобладание нейтрофильных лейкоцитов.
  • С-реактивный белок. Это белок, вырабатываемый в печени, который быстро реагирует на активное воспаление. Нормальный уровень СРБ практически исключает диагноз «аппендицит», однако повышение его уровня не является специфичным для аппендицита. Тест особенно достоверен в сочетании с определением уровня лейкоцитов.
  • Общий анализ мочи. Проводится для исключения инфекции мочевыводящих путей и камней в почках.
  • Определение уровня ХГЧ. Исследование назначается женщинам для исключения внематочной беременности.
Читайте также:  Какие признаки если болит аппендицит

Для исключения заболеваний печени и поджелудочной железы проводятся следующие анализы:

  • аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), фосфатаза щелочная общая (ЩФ) – печёночные ферменты, в норме находящиеся внутри гепатоцитов. При заболеваниях печени их уровень в крови повышается.
  • амилаза, липаза – повышение уровня этих показателей в крови может указывать на воспаление поджелудочной железы.

Другие методы исследования

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Позволяют оценить состояние аппендикса и подтвердить аппендицит или обнаружить другие причины боли в области живота.
  • Лапароскопия. Метод, при котором исследование внутренних органов производится через небольшие отверстия в брюшной стенке с помощью специального оборудования. В ряде случаев, особенно у женщин с невыраженной болью в нижних отделах живота, только лапароскопия позволяет поставить точный диагноз.

Лечение аппендицита заключается в немедленном удалении воспаленного аппендикса. В настоящее время летальность при аппендиците не превышает 1 %. При задержке лечения риск летального исхода возрастает.

В большинстве случаев хирургическое вмешательство удается выполнить малотравматичным способом через небольшой разрез в правой нижней части живота. Перед проведением операции рекомендуется назначение антибиотиков. В случае гнойных осложнений объем операции может быть расширен.

После удаления аппендикса в течение нескольких недель для скорейшего заживления следует соблюдать следующие меры безопасности:

  • избегать физических нагрузок, поддерживать живот (рукой) при кашле и смехе, чтобы не разошлись швы;
  • активность следует увеличивать постепенно.

Профилактических мер в отношении аппендицита на данный момент не разработано.

Рекомендуемые анализы

Литература

  • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.

Источник статьи: http://helix.ru/kb/item/904

Анкета по острому аппендициту

а) Определение:
• Острое воспаление червеобразного отростка, которое может провоцироваться обструкцией его просвета

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о УЗИ:
— Толстостенный несжимаемый червеобразный отросток (наружный диаметр >7 мм):
Просвет может быть расширен (а может и не расширяться)
— Наблюдается эхогенная жировая клетчатка — проявление периаппендикулярного отека
— При энергетической допплерографии отмечается усиленная васкуляризация
о КТ:
— Растяжение и/или утолщение стенки; толщина одной стенки >3 мм:
Утолщение стенки-более достоверный признак, нежели максимальный наружный диаметр
— Высокая контрастность стенки
— Периаппендикулярное воспаление проявляется в виде исчерченности жировой клетчатки
о Другие изменения включают в себя аппендиколит, периаппендикулярное скопление жидкости
о Только лишь увеличение диаметра отростка не является надежным диагностическим признаком: его следует трактовать только с учетом анамнеза заболевания и других выявленных изменений
• Локализация:
о Основание лежит между илеоцекальным клапаном и верхушкой слепой кишки:
— Положение вершины отростка вариабельно и зависит от хода и длины отростка
• Размеры:
о Длина варьирует от 2 до 20 см
о При воспалении-утолщение стенки
• Морфология:
о Слепой червеобразный отросток слепой кишки

2. УЗИ при аппендиците:
• Серошкальное исследование:
о Утолщенный несжимаемый червеобразный отросток:
— Наружный диаметр > 7 мм, толщина одной стенки > 3 мм
— Может быть расширенным (а может и не расширяться)
— Эхогенная периаппендикулярная жировая клетчатка
— На ранних стадиях заболевания определяются слои стенки отростка
о Над воспаленным отростком определяется ультразвуковой симптом Мак-Бурнея
о Гангренозный аппендицит: утрата слоистого строения стенки отростка
о «Верхушечный аппендицит»: изменения затрагивают только верхушку отростка
о Может развиваться аппендиколит: эхогенный очаг, отбрасывающий акустическую тень
— Наблюдается при обструктивном аппендиците
— При этом состоянии высок риск перфорации
о Перфоративный аппендицит:
— Идентификация червеобразного отростка может быть затруднена
— Выраженные периаппендикулярные воспалительные изменения
— Скопление жидкости/абсцесс (густая эхогенная жидкость ± газ)
— В скоплении жидкости может определяться свободный аппендиколит
о Другие изменения: расширенные паретичные петли тонкой кишки в правом нижнем квадранте живота, утолщение прилегающей кишки
о Ложно-отрицательные результаты УЗИ: атипичная локализация червеобразного отростка, перфорация червеобразного отростка, начальные воспалительные изменения, ограниченные верхушкой червеобразного отростка о Ложно-положительные результаты УЗИ: растяжение невоспаленного червеобразного отростка газами, жидкостью, каловыми массами; утолщение червеобразного отростка вследствие лимфоидной гиперплазии
• Допплерография:
о При энергетической допплерографии-усиление кровотока в стенке червеобразного отростка и в воспаленной периаппендикулярной жировой клетчатке
• Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать червеобразный отросток при его тазовой локализации

(Левый) На аксиальном УЗ срезе воспаленного червеобразного отростка определяются сохранные слои его стенки, формирующие мишеневидную фигуру. Обратите внимание на окружающую отросток воспаленную эхогенную жировую клетчатку и утолщенный воспаленный слой париетальной брюшины, прилегающий к воспаленному червеобразный отростоку.
(Правый) При энергетической допплерографии на аксиальном УЗ срезе воспаленного червеобразного отростка определяется усиление кровотока в его стенки. Обратите внимание на окружающую отросток воспаленную эхогенную жировую клетчатку и утолщенную париетальную брюшину.
(Левый) УЗ срез, сделанный при исследовании пациента с обструктивным аппендицитом. Обратите внимание на расширение червеобразного отростка и аппендиколит вблизи его основания, отображаемый как изогнутая эхогенная структура и отбрасывающий акустическую тень просвет червеобразного отростка расширен за счет гнойного экссудата и детрита.
(Правый) При трансвагинальном УЗИ в тазу определяется расширенный воспаленный червеобразный отросток, содержащий в просвете аппендиколит, что является проявлением острого тазового аппендицита. Обратите внимание на слоистую структуру стенки отростка.
(Левый) При КТ с контрастным усилением на реконструкции сагиттальной плоскости определяются утолщенный червеобразный отросток и исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки, являющиеся проявлениями острого ретроцекального аппендицита; значение ультразвукового исследования при диагностике этой патологии ограничено.
(Правый) У другого пациента при КТ без контрастного усиления на реконструкции сагиттальной плоскости определяются растянутый червеобразный отросток, содержащий аппендиколит вблизи своего основания, и исчерченность окружающей жировой клетчатки, что указывает на острый аппендицит. Обратите внимание на скопление газа в просвете отростка.

Читайте также:  Запоры после операции аппендицит

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Редко имеет значение для диагностики
о Аппендиколит выявляется у 5-10% пациентов

4. КТ при аппендиците:
• КТ с контрастным усилением:
о Утолщение стенки:
— Может быть растянута
о Повышение контрастности стенки червеобразного отростка:
— В начальных стадиях определяются слои стенки червеобразного отростка
о Исчерченность периаппендикулярной жировой клетчатки и скопление жидкости
о Аппендиколит:
— Может выявляться как случайная находка:
Изолированный аппендиколит не является признаком аппендицита
о Симптом стрелки:
— Фокальное симметричное утолщение медиальной стенки слепой кишки у основания червеобразного отростка
• Необходимо тщательно исследовать червеобразный отросток на всем его протяжении:
о «Верхушечный аппендицит» может быть ранним проявлением заболевания
• Метод прекрасно подходит для диагностики осложнений

5. МРТ при аппендиците:
• Совпадает с изменениями, выявляемыми при КТ

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ является методом диагностики первой линии при обследовании детей, худощавых молодых людей и беременных
о КТ выполняется при сомнительных результатах УЗИ, при подозрении осложнений и у пациентов с ожирением о МРТ информативно у беременных; является альтернативой КТ у детей/молодых людей
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о УЗИ: сканирование брюшной полости с надавливанием на переднюю брюшную стенку
о КТ: оптимальная методика КТ не определена
о МРТ: диффузно-взвешенная магнитная резонансная томография характеризуется более высокой чувствительностью

(Левый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме правой подвздошной ямки определяется воспаленный растянутый червеобразный отросток. Обратите внимание на плохо различимую стенку отростка и газ в его просвете.
(Правый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления в режиме мультиплоскостной реконструкции на корональной томограмме отмечается повышенная плотность и полосчатая исчерченность окружающей жировой клетчатки, а также мелкое скопление газа вне просвета кишки, что соответствует картине гангренозного аппендицита на КТ.
(Левый) У пациента, ранее перенесшего аппендэктомию, при ультразвуковом исследовании подвздошной ямки определяется воспаленная растянутая культя червеобразного отростка, содержащая в просвете гнойный экссудат. Обратите внимание на реактивное утолщение верхушки купола слепой кишки и окружающую его эхогенную жировую клетчатку.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме определяется воспаленная культя червеобразного отростка содержащая у своего основания аппен-диколит. Обратите внимание на исчерченность окружающей воспаленной жировой клетчатки и реактивное утолщение слепой кишки. Виден илеоцекальный клапан.
(Левый) На аксиальном УЗ срезе правой подвздошной ямки определяется флегмонозный аппендицит; определяется центральное скопление жидкости, содержащее свободный аппендиколит, что свидетельствует о перфорации червеобразного отростка.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется флегмона со свободным аппендиколитом в центре.

в) Дифференциальная диагностика аппендицита:

1. Брыжеечный лимфаденит:
• Группы увеличенных лимфоузлов брыжейки и в правом нижнем квадранте
• Отсутствие изменений червеобразного отростка
• Может наблюдаться утолщение стенки подвздошной/слепой кишки вследствие вовлечения в процесс желудочно-кишечного тракта
• Диагноз исключения, так как и другие воспалительные заболевания могут сопровождаться реактивным увеличением лимфоузлов брыжейки

2. Дивертикулит слепой кишки:
• Фокальные перицекальные воспалительные изменения
• Небольшое утолщение стенки слепой кишки
• Визуализируется утолщенный дивертикул слепой кишки

3. Илеоколит:
• Утолщение стенки слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; при цветовой допплерографии отмечается усиление кровотока в стенке кишки
о Болезнь Крона
о Инфекционный (например, Campylobacter, Yersinia, туберкулез)

4. Мукоцеле червеобразного отростка:
• Кистозное образование с выраженной капсулой, ± кальциноз стенки
• Периаппендикулярное воспаление отсутствует
• Слизь в просвете формирует картину, напоминающую луковицу

5. Нормальный червеобразный отросток при гиперплазии лимфоидной ткани слизистой оболочки:
• Сопутствует инфекционным/воспалительным заболеваниям желудочно-кишечного тракта
• Возможно утолщение стенки червеобразного отростка; широкая ровная гипоэхогенная внутренняя полоса; расширение просвета отсутствует
• Отсутствие периаппендикулярных воспалительных изменений/ в стенке не отмечается усиления контрастности

6. Карцинома червеобразного отростка/слепой кишки:
• Новообразование мягкотканной плотности, инфильтрирующее и/или вызывающее окклюзию просвета червеобразного отростка
• Обычно отмечается небольшая воспалительная инфильтрация окружающих тканей
• Увеличение местных и регионарных лимфоузлов

Читайте также:  Могут ли повторно вырезать аппендицит

7. Воспалительные заболевания таза:
• Объемное образование сложной формы придатков/яичника и маточной трубы
• Расширение фаллопиевой трубы, уровень жидкость-жидкость (пиосальпинкс)

8. Эктопическая беременность — разрыв правой маточной трубы:
• Эхогенное кольцо маточной трубы, усиленная васкуляризация стенки трубы, + зародышевый бугорок (± сердечная деятельность)

9. Сегментарный инфаркт сальника/воспаление сальникового отростка ободочной кишки (аппендажит):
• Опухолевидный эхогенный сальник при сегментарном инфаркте сальника, меньших размеров эхогенное образование при воспалении сальникового отростка, локальная болезненность
• Изменения стенки прилегающей кишки отсутствуют или минимальны

10. Воспаление дивертикула Меккеля:
• Выявленные при лучевых исследованиях изменения могут совпадать с изменениями при остром аппендиците
• Патологические изменения не затрагивают слепую кишку

(Левый) На аксиальном УЗ срезе визуализируется верхушка червеобразного отростка, отмечается утрата слоистого строения стенки отростка, что соответствует картине гангренозного «верхушечного аппендицита». Обратите внимание на окружающую эхогенную воспаленную жировую клетчатку.
(Правый) У этого же пациента на косом аксиальном УЗ срезе видна более проксимальная часть червеобразного отростка; определяется воспаленная стенка отростка и окружающая его воспаленная эхогенная жировая клетчатка.
(Левый) На сагиттальном косом УЗ срезе правого фланка определяется абсцесссодержащий детрит и аппендиколит в нижней части; причиной абсцесса стал перфоративный аппендицит. Обратите внимание, что абсцесс простирается в краниальном направлении к правой почке.
(Правый) У этого же пациента на сагиттальном косом УЗ срезе на более низком уровне определяется проксимальная часть воспаленного червеобразного отростка, прилегающее к ней скопление жидкости, сформировавшееся вследствие перфорации червеобразного отростка, и окружающая воспаленная жировая клетчатка.
(Левый) При КТ с контрастным усилением на сагиттальной томограмме определяются воспаленный растянутый червеобразный отросток и сопутствующие периаппендикулярные воспалительные изменения. Обратите внимание на мягкую ткань в основании червеобразного отростка, вызвавшую обструкцию.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальном срезе через основание червеобразного отростка определяется мягкая ткань, являющаяся продолжением эксцентрического мягкотканного утолщения задней стенки слепой кишки. Во время операции диагностирована инфильтративная карцинома слепой кишки, вызвавшая обструкцию и инфицирование.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Мультифакторная:
— Ишемическое поражение слизистой, избыточный рост бактериальной флоры, обструкция просвета (аппендиколитом или бляшкой Пейера)
о Вторичный/реактивный аппендицит:
— Болезнь Крона, реактивный вследствие воспаления соседних структур

2. Стадирование, степени и классификация аппендицита:
• Обструктивный и необструктивный
• При наличии некроза — гангренозный

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение червеобразного отростка; просвет может быть расширен:
о Может выявляться аппендиколит

4. Микроскопия:
• Инфильтрация стенки червеобразного отростка лейкоцитами
• Изъязвление слизистой оболочки; при гангренозном аппендиците — некроз

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые симлтомы/жалобы:
о Боль в околопупочной области смещается в правый нижний квадрант; раздражение брюшины в точке Мак-Бурнея; атипичная клиническая картина у 1/3 пациентов
о Анорексия, тошнота, рвота, диарея, лихорадка
• Анализ крови:
о Может наблюдаться лейкоцитоз

2. Демография:
• Возраст:
о Любые возрастные группы
• Пол:
о М=Ж

3. Эпидемиология:
о В странах Запада у 7% людей в общей популяции в течение жизни развивается аппендицит

4. Течение и прогноз:
• Лечение:
о При отсутствии перфорации или минимальной перфорации -хирургическое вмешательство
о В некоторых лечебных учреждениях при необструктивном аппендиците в качестве альтернативы хирургическому вмешательству проводится антибиотикотерапия
о При хорошо отграниченном абсцессе >3 см — чрескожное дренирование
о При воспалении периаппендикулярных тканей и отсутствии абсцесса также назначаются антибиотики
• Осложнения:
о Гангрена и перфорация; формирование абсцесса
о Перитонит; септицемия; абсцесс печени, пиелофлебит
о Кишечная непроходимость; гидронефроз
• Прогноз:
о Благоприятный при раннем хирургическом вмешательстве

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Аппендицит-соответствующая клиническая картина и воспаление жировой клетчатки в правом нижнем квадранте живота:
о Давление на переднюю брюшную стенку помогает обнаружить воспаленный червеобразный отросток
о Не визуализируемый воспаленный червеобразный отросток не исключает диагноза аппендицит
• При отсутствии признаков аппендицита — другие причины
• Воспаленная эхогенная жировая клетчатка и скопление жидкости в правой подвздошной ямке являются признаками перфоративного аппендицита

2. Советы по интерпретации изображений:
• Слепое толстостенное трубчатое образование, слои стенки аналогичны слоям стенки кишки, перистальтика отсутствует:
о Может быть расширено
• УЗ симптом Мак-Бурнея: локальная болезненность в проекции червеобразного отростка
• Наличие аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным воспалением указывает на аппендицит

ж) Список использованной литературы:
1. Park NH et al: Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children. World J Radiol. 3(4):85-91, 2011
2. Pinto Leite N et al: CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR Am J Roentgenol. 185(2):406-17, 2005
3. Andersson RE: Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 91 (1):28-37, 2004

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.11.2019

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/vizualizacia_appendicita.html