Меню

Академическая история болезни по острому аппендициту

История болезни по хирургии: Острый катаральный аппендицит

Паспортные данные:

Семейное положение: холост

Дата поступления в больницу:

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит

При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.

На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Anamnesis morbi

Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.

В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.

Anamnesis vitae

Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас

Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Status localis

На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.

На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.

При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.

Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.

Читайте также:  Семечки как причина аппендицита

Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.

Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.

Дополнительные методы обследования

План:

v Общий анализ крови

v Общий анализ мочи

v Диагностическая лапароскопия

Результаты:

  • Общий анализ крови от 25.03.03:

Гемоглобин 155 г/л

Лейкоциты 7,8х10 9 /л

  • Общий анализ крови от 25.03.03:

Источник статьи: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-xirurgii-ostryj-kataralnyj-appendicit.html

Академическая история болезни по острому аппендициту

1. Общие сведения о больном

Фамилия: ***
Имя: ***
Отчество: ***
День/Месяц/Год рождения: 24.06.1989.
Дата поступления в больницу: 29.04.2015
Клинический диагноз: острый аппендицит.

. Жалобы больного при поступлении

Поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела до 37,2 С, общую слабость, недомогание.

Со слов болеет в течение 3-х суток, когда появились боли в эпигастральной области и тошнота. Самостоятельно не лечилась. Боли усилились, в течении времени переместились в правую подвздошную область, нарастала слабость и сухость во рту. В связи с ухудшением общего самочувствия, самостоятельно обратилась в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница».

Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен Наследственность не отягощена.
Со слов больного, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно — сосудистой системы в семье нет.

Общее состояние больной стабильное, средней степеней тяжести — за счет болевого синдрома и интоксикации. Температура 36,8 Сознание ясное. Положение в постели активное. Конституциональный тип — нормостенический. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. Отека век нет, косоглазия нет. Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Лопатки прилегают плотно. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Аскультация. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. PS 82 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.
Перкуссия.
При перкуссии отмечается умеренная болезненность в области операции. В правой подвздошной области выявлена локальная перкуторная болезненность. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области операции. Расхождение мышц живота, грыж не выявлено. Проводилась в связи с перенесенной операцией. При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.
Размеры: правая доля — 127 мм, левая доля — 53 мм.
Контуры: четкие, ровные. Структура: однородная.
Эхогенность: повышена (умеренно).
Диаметр сосудов: не расширены.
Очаговые образования: не выявлены.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Желчный пузырь: длина 72 мм, ширина 24 мм. Стенка утолщена до 2,5 мм.
Поджелудочная железа: г — 26 мм, m — 12 мм, хв. — 28 мм.
Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.
Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из-за перенесенной операции. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный. Умственное развитие соответствует возрасту.

Читайте также:  Анестезия при лапароскопии аппендицита

6. Состояние органов

Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — отрицательный.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи. Инструментальные исследования: измерение температуры тела в подмышечной области.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Реакция Вассермана от 29.04.2015 отрицательная.
Общий анализ крови
От 29.04.2015 Hb -126, Эр -3.9, L — 10.1. СОЭ — 7, ht — 42, Цп -1,0, П -2, С-85,Э-1, М-1, Л-11
Общий анализ мочи от 29.04.2015:
Цвет — желт, Уд.вес — м/м. Белок — 0.066. Ph -щелоч, L — 2-1-0, Соли — оксал+++, Эр -1-0,
БХАК:
От 29.04.2015 Белок-72, Мочевина -3,9, Креатинин -48,0, Сахар-6,1, АЛТ-0,2,АСТ-0,18,
Коагулограмма от 07.03.2015: Пв -16, ПИ-88, МНО-1,18, Фибриноген 4218 мг/л, Эт.тест -отр.
Группа крови: А(II) вторая Rh+ положительный
Кал на я/г от 31.04.2015 — не найдено
Бак посев на чувствительность №1763 от 2.05.2015 — выделена культура — St/aureus., Чувствительные: Цефазолин, Цефаперазон, Ципрофлоксацин, Азитромицин.
Инструментальные исследования:
ЭКГ — Синусовая тахикардия ЧСС 103 у/м Нормальное положение ЭОС. аппендицит анамнез операция диагностика
УЗИ — В брюшной полости свободная жидкость не лоц-ся . Петли кишечника не расширены, перистальтика есть.
Консультация специалистов:
Осмотрен анестезиологом от 29.04.2015 — Противопоказаний к операции нет.
Обоснования предварительного диагноза: острый аппендицит.
На основании анамнеза:боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота;
На основании расспрос по системам:боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные;
На основании объективного исследования: (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, при методической, топографической, глубокой, резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова);
Ставлю клинический диагноз: Острый аппендицит

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
С острым панкреатитом
признак острый панкреатит острый аппендицит заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе + + + -/+
злоупотребление алкоголем + + + -/+
характер и локализация боли чаще всего внезапная, резкая, порой очень сильная, в верхней половине живота, с иррадиацией в спину, в лопатку и за грудину. нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области симптом Щеткина — Блюмберга -/+
если есть, то локализуется в верхней половине живота + + + +
анемия + + -/+ протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия + + + -/+
повышение уровня ЛДГ, трансаминаз крови + + + + —
С острым холециститом
признак острый холецистит острый аппендицит заболевания печени и желчевыводящих путей в анамнезе + + + -/+
характер и локализация боли возникают остро, внезапно, после обильной еды, локализуются в правом подреберье, «подложечной» области или распространяются на всю зону эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, лопатку, правую половину шеи нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области симптом Захарьина (боль при поколачивании кончиками пальцев по области проекции желчного пузыря) + + + -/+
симптом Щеткина — Блюмберга -/+
если есть, то локализуется в верхней половине живота + + + +
симптом Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) + + + -/+
симптом Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье) + + + -/+
симптом Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) + + + -/+
С острой кишечной непроходимостью
признак острая кишечная непроходимость острый аппендицит симптом Склярова (шум плеска в кишке при легком ее сотрясении) + + + —
наличие на Rg — грамме «чаш Клойберга» + + + —
симптом Валя (через брюшную стенку у субтильных пациентов можно увидеть перистальтику кишечника) + + + —
Симптом Кивуля (перкуторно тимпанит с металлическим оттенком) + + + —
С язвой желудка и 12 — перстной кишки
признак язвенная б — нь желудка и 12 — п кишки острый аппендицит характер и локализация боли возникают после приема пищи (язва желудка), ночные «голодные» боли нарастающая по интенсивности, локализуется преимущественно в правой подвздошной области исчезновение болей после рвоты, приема антацидов + + + —
изжога в анамнезе + + + +/-
рвота кровью, рвота кислым + + + —

Читайте также:  Как понять дома что у тебя аппендицит

9. Предоперационный эпикриз

На операцию на 29 апреля 2015 года подготовлен пациент *** 25 лет с диагнозом острый аппендицит.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб больного на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;
данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови А (II),(+) положительный.
Согласие больного получено. Премедикация: Промедол 2% 1,0, в/м 3 1,
Димедрол 1% 1,0 в/м №1,
Атропин 0,1 0,5 в/м №1.
Протокол операции (аппендэктомия)
Дата 29.03.2015 г.
Начало 15 ч. 00 м.
Конец 16:25 м.
Под СМА после обработки операционного поля раствором повидон-иодом трижды в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея. Доступ по Волковичу — Дьяконову длиною 8-12 см. послойна, вскрыта брюшная полость. При этом к ране прилежит купол слепой кишки и большой сальник. Червеобразный отросток расположен ретроцикально. С техническими трудностями брыжейка взята на зажим, отсечена, прошита, перевязана. Гемостаз. Классическая аппендэктомия с погружением культи в стенку слепой кишки кисетным швом +Z образным швами.
В малом тазу и в правом боковом канале серозный выпот до 30 мл. Осушено. Послойные швы на рану. Ас. повязка.

С целью примедикации сделан Промедол 2% 1,0 в/м №1, Димедрол 1% 1,0 в/м №1, Атропин 0,1 0,5 в/м №1.
Послеоперационный диагноз:
Острый аппендицит.
На основании жалоб больного на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
на основании анамнеза болезни, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;
на основании данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
План лечения после операции
Режим постельный в первый день, далее — полупостельный.
Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.
Лечение: холод на рану обезболивающие Rp.: Sol. Promedoli 2% — 1,0 D. t.d №10 inampul. S. П/к по 1 мл в 1700, 2300, 600. антимикробная терапия: Rp.: Ampicillini — natrii 0,5 D. t.d №25 S. По 1,0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.

11. Дневник курации:

День№1: Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140/80. Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Язык влажный. Стула не было. Диурез адекватный.
На перевязке: Повязки чистые, сухие. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы лежат хорошо. Рана обработана спиртом. Наложена Ас. повязка.
Назначения выполняются.
День №2: Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Жалобы на боли в области послеоперационного шва.Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.Стул оформленный. Диурез адекватный.
На перевязке: Повязки чистые, сухие. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы лежат хорошо. Рана обработана спиртом. Наложена Ас. повязка.
Назначения выполняются.
День №3:Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140/80, Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.
Жалоб нет. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Стул оформленный.
На перевязке: Повязки чистые, сухие. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы сняты. Рана обработана спиртом. Наложена Ас. повязка.
Назначения выполняются.
Рекомендовано: Выписать на амбулаторное лечение по месту жительства.

В отношении жизни — прогноз благоприятный.
В отношении трудоспособности — временная потеря трудоспособности.

Больная, 25 лет находился на стационарном лечении в х/о с 29/04/2015 по 06/05/2015 с диагнозом: острый аппендицит.
Поступила с жалобами на боль в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, слабость, повышение температуры (до 37,2°С)
Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (37,2°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна все симптомы — положительны. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»).
Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
Выявлено: лейкоцитоз (10.1*109/л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускоренное СОЭ.
По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции — по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: 2 инъекции Sol. Analgini 50% — 2 ml и Sol. Dimedroli 1% — 1 ml внутримышечно 1раз в день. Швы сняты 15.09.2015. Рана заживает первичным натяжением.
В удовлетворительном состоянии больной выписан домой 06/04/2015.
Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 2-х месяцев.
Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия Рефлин 0.5х4р/сутки, внутривенно
Гентамицин 4%-2 ml,внутривенно
На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения — выздоровление.
После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку.
Прогноз для трудоспособности благоприятный.

1. Наблюдение у хирурга, терапевта.
2. Диета №5 (ограничение жирной, жаренной, острой, соленной), дробное 5 мес.
3. Ограничение физ. нагрузки 1 мес.
4. Рабемак 20 мг 1 к — 1 раз за 15-20 мин до еды 20 дней.
5. Дюспаталин 1 т — 2 раза до еды за 30 мин. 20 дней;
6. ОАК, ОАМ через 10 дней.

Источник статьи: http://med-books.by/istorii_hirurgiya/42404-istoriya-bolezni-ostryy-appendicit.html